Данные авторской разработки ВММ историй болезни группы раненых с контрактурами суставов, развившимися на почве огнестрельных повреждений мягких тканей, показали, что на суставы нижних конечностей приходится 60,2% всех контрактур.
Локализация их следующая:Наибольшее число (7/,0%) контрактур пришлось на коленный сустав. В этом суставе контрактуры развивались главным образом после ранений бедра и несколько реже — голени.Ранения мягких тканей нижних конечностей в 5,3% случаев сопровождались повреждением нервов: седалищного — в 38.8%, малоберцового — в 33,3%, большеберцового — в 16,6% и комбинированные повреждения — в 11,3% общего числа поврежденных нервов.Таким образом, преобладали комбинированные (сгибательно - разгибательные) контрактуры (53,6%), Разгибательные контрактуры наблюдались только в коленном суставе.Основные методы предупреждения контрактур были такими же, как и при контрактурах верхней конечности.Из общего числа ранений мягких тканей нижних конечностей, осложнившихся контрактурами суставов, иммобилизации, главным образом проволочными шинами, подверглось 18,0% раненых. При этом необходимо отметить, что иммобилизация осуществлялась обычно в выпрямленном, а не в наиболее выгодном функциональном положении конечности.Последним, как известно, для суставов нижней конечности является: сгибание в тазобедренном суставе до 165—170° и отведение до 10°; сгибание в коленном суставе до 175°; сгибание в голеностопном суставе под прямым углом.Комплексное лечение, включающее иммобилизацию, лечебную физкультуру, наложение отсроченных швов, было основным и наиболее эффективным методом лечения ранений мягких тканей нижних конечностей и, следовательно, профилактики контрактур.Способы лечения контрактур суставов нижних конечностей могут быть разделены на две основные группы: консервативные — 75,4% и оперативные— 24,6%. Оперативные методы лечения контрактур никогда не применялись изолированно от консервативных методов, а дополняли друг друга.Частота способов лечения в процентах к числу контрактур суставов нижних конечностей представлена следующими данными.Как уже отмечалось, лечебная физкультура и физиотерапия были основными средствами не только профилактики, но и лечения контрактур. В случаях нестойких контрактур они обычно быстро приводили к восстановлению функции сустава.При стойких контрактурах лечебная физкультура и физиотерапия оказывались недостаточным, и тогда в арсенал лечебных средств включались редрессации, вытяжение и механотерапия. Эти мероприятия применялись исключительно при контрактурах коленного сустава, причем одномоментные редрессации составили 20,0% всего числа оперативных вмешательств, произведенных по поводу контрактур коленного сустава.Осложнений при одномоментных редрессациях не наблюдалось, что объясняется в первую очередь ранними сроками лечения этих еще нестойких контрактур.Вытяжение для лечения контрактур нижних конечностей, по данным авторской разработки, было применено в 1,1% случаев. До известной степени вытяжение можно рассматривать как постоянную редрессацию. В качестве действующей силы использовалась сила тяжести самой конечности, груз, эластическая тяга, дистракционный винт, закрутка.Гипсовая повязка с приспособлением для закрутки применялась в тех же целях, что и дистракционный винт. Действует она непрерывно, сила наращивается постепенно. Метод этот заслуживает внимания как по его простоте, так и по хорошим результатам лечения контрактур. И при вытяжении, и при методе закрутки область сустава остается открытой, что позволяет одновременно применять физиотерапию.Из оперативных методов первое место по частоте случаев применения занимает кожная пластика, которая применялась в 7,0% всех операций при контрактурах суставов нижних конечностей.Во всех случаях эта операция преследовала пели закрытая больших кожных дефектов и всегда сочеталась с корригирующей или этапной гипсовой повязкой. Производилась свободная пересадка больших или меньших участков кожи во вею ее толщину.Второе место по частоте применения (6,2%) принадлежит операциям иссечения рубцов с последующим наложением швов или с кожной пластикой. Эти операции, если они производились в ранние сроки и сочетались с лечебной физкультурой и физиотерапией, давали удовлетворительные результаты.Операция тенотомии была произведена в 3,5% случаев. Наиболее часто удлинялось ахиллово сухожилие по поводу «копской стопы». Из всех операций по поводу контрактур голеностопного сустава на удлинение ахиллова сухожилия пришлось 85,7%. Тенотомия в сочетании с редрессацией, физиотерапией и лечебной физкультурой давала вполне удовлетворительные результаты.P. 10/V 1942 г. получил сквозное осколочное ранение мягких тканей верхней трети задней поверхности левой голени. Заживление раны протекало без особых осложнений, но крайне медленно.К 30/V было отмечено ограничение движений в колейном суставе. Назначена механотерапия и теплые ванны. К 12/VI ограничение движений в коленном суставе приняло стойкий характер. Амплитуда движений равнялась 70° (150—80°). Дальнейшее лечение физиотерапией и лечебной физкультурой не дало успеха. Рана зажила лишь к 24/1X.-. К этому времени объем движении в коленном суставе составлял 30° (110—80°). Наложена закрутка. К 30/Х1 разгибание в коленном суставе достигло 165°. Произведенная Г1/Х1 инфильтрация рубца 0,5% раствором новокаина по Вишневскому и последующее вытяжение не дали заметного уменьшения контрактуры Ввиду резкого напряжения сухожилия двухглавой мышцы ври попытках полного разгибания в коленной суставе 3/1 1943 г. была произведена операция тенотомии этого сухожилия. Конечность разогнута в коленном суставе до угла в 180°, и приданное положение зафиксировано гипсовой лонгетой. 21/1 сняты швы. Рана зажила первичным натяжением. Удалена лонгета. В дальнейшем лечение движениями, массажем, физиотерапией.Подсадка тканей по В. П. Филатову оказывала лечебное действие при контрактурах, особенно в незапущенных случаях. Для подсадки пользовались: консервированной кожей, химически обработанной кожей, околоплодными оболочками и т. д. По данным авторской разработки, этот метод составил 10,0% общего числа операций, произведенных по поводу контрактур коленного сустава.Сообщения ряда авторов (Г, А, Колпаков, К. Н. Хрулева, В, Н. Блохин и др.) говорят о пользе метода подсадки тканей, проводимой наряду с гимнастикой, массажем, физио- и механотерапией.Контрактуры тазобедренного сустава наблюдались в положении сгибания, приведения и отведения. Наиболее часто встречались комбинированные контрактуры в положении сгибания и приведения. При лечении сгибательной контрактуры методом вытяжения необходимо фиксировать таз. В противном случае вытяжение будет способствовать образованию поясничного лордоза, не действуя на контрактуру. Для этого накладывали гипсовую повязку, начиная от таза до сосков и на максимально разогнутое бедро здоровой ноги. Применялось как липкопластырное, так и скелетное вытяжение, причем последнее в случаях тяжелых стойких контрактур, при которых необходим груз до 10 кг. Обязательна противотяга за гребешок подвздошной кости.Вследствие технических затруднений для вытяжения при тяжелых сгибательных контрактурах на больную ногу накладывали тяжелую гипсовую повязку от голеностопного сустава до тазобедренного. Такая гипсовая повязка оттягивала конечность книзу и тем самым постепенно устраняла контрактуру.При этапной редрессации сгибательной контрактуры тазобедренного сустава необходимо следить за правильным положением конечности и таза. Наклон таза в ту или иную сторону изменит положение, приданное конечности, так как усиленный лордоз будет скрадывать сгибательную контрактуру. Повязка должна быть тщательно моделирована.В некоторых случаях стойких контрактур требовалось рассечение tractus ileo-tibialis и тенотомия m.sartorius. Тенотомия иногда заменялась более простой операцией спинотомии, которая сводилась к отделению долотом spina ilii ant. superior с прикрепляющимися к ней мышцами. При приводящих контрактурах вытяжение в наружную сторону производили с помощью манжетки. Противотяга применялась через пах на здоровой стороне.Большое сопротивление, оказываемое приводящими мышцами коррекции контрактуры, служило показанием для рассечения их сухожильных окончаний у места прикрепления к лобковой кости. При максимальном отведении бедра сухожилия этих мышц в виде одного или двух пучков хорошо контурируются у лобковой кости. Тотчас ниже ее производили подкожное рассечение сухожилий, после чего насколько возможно отводили конечность и на 4—6 недель гипсовой повязкой фиксировали вместо с тазовым поясом.Редко встречающаяся отводящая контрактура устранялась с помощью манжетки боковой тягой за бедро к средней линии и противотягой через пах на больной стороне.Если угол сгибания приближался к прямому, то производилась под - вертельная остеотомия, которая давала возможность установить конечность в правильном положении. Значительное препятствие коррекции контрактуры, оказываемое приводящими мышцами, требовало, наряду с остеотомией, и тенотомии.Особенно трудными для лечения были разгибательные контрактуры коленного сустава, хотя они вызывали расстройства в меньшей степени, чем контрактуры сгибательные, при которых конечность нередко делается негодной для опоры. При сгибательных контрактурах вытяжение давало хорошие результаты.В менее стойких случаях сгибательные контрактуры поддавались, лечению скелетным вытяжением с одновременным применением тепловых процедур на область коленного сустава. При более стойких контрактурах производили этапную редрессацию или применяли метод закрутки.При устранении сгибательной контрактуры колена необходимо предупреждать возможность подвывиха голени кзади.Н. И. Краузе разработал вопрос о влиянии tractus ileo-tibialis на фиксацию контрактур коленного сустава. По мнению Н. И. Краузе, сморщивание этих пучков ведет к подвывихам и ротации голени кнаружи. На этом основании он предложил рассекать фасцию выше наружного мыщелка бедра. Эта операция показана при контрактурах под углом не меньше 160°. При контрактурах с меньшим углом операция рассечения tractus ileo-tibialis комбинировалась с этапными редрессациями и удлинением сухожилий сгибателей в подколенной ямке. Удлинение сухожилий двуглавой, полусухожильной и полуперепончатой мышцы и пересечение tractus ileo-tibialis с последующим этапными редрессациями, как правило, приводили к полной коррекции контрактуры. Если исправлению контрактуры препятствовали рубцы, их иссекали.Вместо этапных редрессаций в некоторых случаях применялся метод закрутки. Так как закруткой можно развить очень большую силу тяги, необходимо все время следить за тем, чтобы не было болевых ощущений и признаков нарушения кровообращения от сдавления тканей. Преимущество метода закрутки состоит в том, что, кроме постоянной пассивной тяги, и сам больной может производить активные движения с сопротивле¬нием, поэтому нередко после снятия закрутки движения в суставе производятся в полном объеме.Тяжелые, стойкие сгибательные контрактуры под углом, приближающимся к прямому, а также контрактуры, осложненные подвывихом и вальгусным искривлением, исправлялись надмыщелковой остеотомией бедра.Разгибательные контрактуры, по предложению И. Л. Крупко, исправляли путем артротомии с рассечением внутрисуставных спаек.Лечение контрактур голеностопного сустава в 87,3% случаев производилось посредством лечебной физкультуры и физиотерапии.По сообщениям некоторых авторов (И. П. Очкур, И. Л. Крупко и др.), устранение порочной установки легко достигалось этапной редрессацией или методом закрутки.Иссечение стягивающих рубцов, кожная пластика, тендолиз также находили применение в соответствующих случаях.При контрактурах, развившихся в связи с повреждением малоберцового нерва, производились операции стаблизирующего характера: артродез или, чаще, тенодез стопы с использованием сухожилий mm. tibialis anterior и extensor digiti long-us.65,3% раненных в мягкие ткани нижних конечностей, у которых развились контрактуры суставов, закончили лечение в сроки до 3 месяцев.Лечение контрактур суставов нижних конечностей требовало больше времени и результаты лечения их были менее благоприятны.
Комментариев нет:
Отправить комментарий