Оперативное лечение позвоночника

Основной целью хирургических вмешательств в системе лечения тяжелых форм сколиоза у детей и подростков являются прерывание прогрессирования деформации, ее исправление и ликвидация условий, способных перевести функциональные нарушения внутренних органов в необратимые, органические.

Существует множество методов оперативного лечения больных со сколиотической деформацией. Однако мы не ставили перед собой задачу полного разбора всех вмешательств на мягких тканях, ребрах и других элементах опорно-двигательного аппарата, так как они представляют чисто исторический интерес, малоэффективны и в настоящее время как самостоятельные операции в вертебральной хирургии не применяютдя. Предоперационная подготовка. Ряд оперативных методов включает предоперационную подготовку больных, имеющую цель увеличить подвижность деформации позвоночника до хирургического лечения. Методы коррекции сколиотической деформации перед оперативными вмешательствами весьма разнообразны - вытяжение на наклонной плоскости, мобилизирующая позвоночник лечебная физкультура, корсет Мильвоки, аппарат Дюкроке, редрессирующие гипсовые корсеты и др. - все они обладают различным корригирующим эффектом в исправлении общего угла искривления. Вытяжение на наклонной плоскости (со значительными грузами) за тазовый пояс и подмышечные лямки или петлю Глиссона при тяжелых формах сколиоза не обеспечивает необходимой коррекции - в среднем она составляет 10-20°. Вытяжение на наклонной плоскости имеет ряд существенных недостатков; I) длительная (2-4 мес) подготовка больных; 2) необходимость применения больших грузов; 3) длительное пребывание больных на постельном режиме в вынужденном положении (особенно при использовании боковых тяг); 4) длительное отсутствие физиологической нагрузки на позвоночник, приводящее к значительному остеопорозу позвонков, что затрудняет в дальнейшем применение металлоконструкций для коррекции деформации; 5) почти полная утрата коррекции сразу же подле прекращения вытяжения. На использование корсета Мильвоки для коррекции деформации позвоночника указывают А.И. Казьмин и соавт. (1966), R. Roaf (1966), N. Pfliiger (1976) и др. По данным этих авторов достигнутая коррекция составляет 15-25°. Н. Hertel и V. Wurfel (1969), P. Matzen и соавт. (1974) проводят предоперационную мобилизацию позвоночника методами лечебной физкультуры и аппаратом Дюкроке. Эта методика дает более хорошие результаты при сколиозах II и III степени; по своей эффективности она приближается к гипсовым редрессирующим корсетам. Преимущество перед последними состоит в том, что экскурсия грудной клетки у больных не ограничена, они могут заниматься мобилизирующей гимнастикой и получать массаж мышц спины. В ортопедических клиниках в предоперационном периоде довольно широко применяются редрессирующие гипсовые корсеты типа Риссера, Аббота, Дональдсона - Энга - Стагнара и др. По данным литературы, удается исправить общий угол основной кривизны на 30-40°. В последние годы, особенно за рубежом, предложены новые способы исправления деформации позвоночника в предоперационном периоде посредством различных halo-аппаратов. Сейчас эта методика довольно широко применяется в зарубежных ортопедических клиниках. Первоначально система вытяжения была жесткой, в связи с этим часто отмечались осложнения неврологического характера черепно-мозговых нервов и плечевого сплетения (Wilkins С., MacEwen G., 1977). В последние годы многие авторы применяют демпферированную дистракцию - в систему включены пружины (Ransford A., Manning F., 1975). Коррекцию осуществляют в течение 4-6 нед; к концу этого периода сила дистракции достигает 18-26 кг. По данным перечисленных авторов, такая методика позволяет исправить деформацию на 40-50%. При этом после оперативного вмешательства аппарат не снимается. Нам кажется, что применение этой методики целесообразно главным образом у больных с тяжелым кифосколиозом, выраженным нарушением функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, которым другие способы предоперационной коррекции (вытяжение на наклонной плоскости, редрессирующие корсеты) противопоказаны. Аппараты эффективны и для устранения перекоса таза. Некоторые авторы для мобилизациии позвоночника до операции используют скелетное вытяжение - череп-бедро (Rathke F., Erban С., 1976; Daymond A. et al., 1977). Первоначально эта методика применялась в условиях постельного режима. В последние годы предложены специальные кресла, и больные в дневное время могут сидеть, не прекращая вытяжения. По данным Y. Cotrel и соавт. (1975), коррекция продолжается 2-3 нед с нагрузкой от 1,8 до 18 кг; исправление деформации позвоночника составляет в среднем 34° (41%). Широко применяют и динамическую коррекцию деформации (Cotrel Y., 1975). Коррекция происходит на специально сконструированной кровати. Находясь в положении лежа, больной сам активно вытягивает себя путем разгибания нижних и верхних конечностей. Вытяжение осуществляют через петлю Глиссона и тазовый пояс. В систему включен динамометр, и больной сам дозирует силу вытяжения. По данным Y. Cotrel (1975), его методика применяется в течение 15-20 дней и обеспечивает исправление деформации на 30-50%. Все изложенные выше методы предоперационной коррекции сколиотической деформации в той или иной степени мобилизируют позвоночник, устраняют контрактуру мягких параверте-бральных тканей и создают более благоприятные условия для хирургического лечения. Прежде чем решать вопрос об оперативном вмешательстве, больных тщательно и всесторонне обследуют, выполняя орто-педо-неврологические, клинико-рентгенологические и лабораторные исследования. Перед операцией на позвоночнике всем детям проводят санацию полости рта. Обязательно исследуют функцию почек и печени, что совершенно необходимо при операциях, сопровождающихся массивным переливанием крови. Большое внимание обращают на состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, так как вынужденное положение в послеоперационном периоде в гипсовом корсете затруднйет вентиляцию легких. Поэтому в процессе предоперационной подготовки большое внимание уделяется дыхательной гимнастике. Целью лечебной физкультуры в предоперационном периоде является увеличение гибкости позвоночника для достижения лучшей коррекции деформации во время операции; предусматриваются движения тела во всех направлениях: боковые наклоны, сгибание и разгибание, ротация позвоночника и комбинированные движения. При дуге искривления позвоночника до 90° и удовлетворительной ее мобильности не применяются редрессирующие гипсовые корсеты и другие методы коррекции деформации в предоперационном периоде, так как степень достигнутой каким- либо способом коррекции может быть легко обеспечена с помощью дистрактора; этому способствуют и тенолигаментокап-сулотомия или остеотомия поперечных отростков позвонков с вогнутой стороны деформации во время оперативного вмешательства. Кроме того, корсет вызывает остеопороз позвонков, степень которого выражена пропорционально времени его использования. При последующей коррекции деформации в этих случаях имеется опасность перелома структур позвонков, используемых для опоры крючков. Лишь при тяжелых фиксированных кифосколиозах (особенно на почве нейрофиброматоза, болезни Марфана) с углом искривления более 90° в предоперационном периоде у 47 больных в течение 2-3 нед мы применяли динамическую коррекцию деформации по Y. Cotrel (1975). Достигнутая коррекция у этих больных составила в среднем 34% от исходной деформации. Использование этой методики имеет цель определить пределы коррекции деформации позвоночника и приспособить детей к новым условиям, в которых они будут находиться в послеоперационном периоде, уменьшить компонент деформации, (особенно кифотический), так как иногда технически невозможно накладывать дистрактор без предварительного уменьшения кифоза, предупредить неврологические осложнения в послеоперационном периоде.Анестезиологическое обеспечение операций. Особенности обезболивания у детей со сколиозом обусловлены главным образом патофизиологическими особенностями их организма, положением тела и характером операции. К ним относятся: 1) детский и юношеский возраст больных; 2) сопутствующие сколиозу патологические изменения органов дыхания, сердечнососудистой системы и других органов .и систем; 3) нефизиологическое положение на операционном столе (на животе с валиком); 4) травматичность и длительность хирургического вмешательства; 5) большая кровопотеря. Основными анестезиологическими задачами при обезболивании крупных операций на позвоночнике и грудной клетке при сколиозе являются обеспечение адекватной анестезии и проведение рациональной инфузионно-трансфузионной терапии. Операция проводится в положении больного на животе на столе, приспособленном к вытяжению. Такое положение повышает венозное давление и затрудняет вентиляцию легких. Сдавление живота ведет к повышению внутрибрюшного давления, венозному застою и увеличению кровопотери. Чтобы исключить это, больных укладывают на наполненный воздухом круг для купания таким образом, чтобы передняя брюшная стенка была в центре круга и не касалась операционного стола. Обязательным условием вмешательства являются учет кровопотери и полное ее возмещение. При крупных корригирующих операциях на позвоночнике анестезию обычно проводят эндотрахеальным методом с использованием мышечных релаксантов. Для ингаляции подходит любой из принятых сейчас анестетиков. Однако операции с коррекцией деформации позвоночника различными дистракторами, резекцией реберного горба сопряжены с резкими болевыми ощущениями. Более удовлетворительные результаты получают при использовании методики нейролептанальгезии (НЛА), что обеспечивает достаточный уровень анестезии во время операции, быстрое восстановление спонтанного дыхания и пробуждение больного, более длительную анальгезию в послеоперационном периоде. Значительная кровопотеря при операциях на позвоночнике чаще всего связана с обширностью операционной раны и трудностями гемостаза при диффузном кровотечении из костной ткани. Положительные результаты в предупреждении волемических расстройств и уменьшении послеоперационной анемизации больных могут быть получены при использовании искусственной гемодилюции в качестве тактики инфузионного обеспечения операций с большой кровопотерей. В связи с тем, что известные способы острой гемодилюции (аутогемотрансфузия, гиперволемическая гемодилюция) небезопасны у детей, в ЛНИДОИ им. Г.И. Турнера разработана методика, обеспечивающая возможность использовать гемодилюцию у детей со сколиозом (Короленко О.А., Райе Р.Э., 1980). Эта методика в основном применяется у детей, подвергавшихся хирургической коррекции деформации позвоночника дистрактором типа Харрингтона с одновременной резекцией 4-5 ребер из состава реберного горба. Метод заключается в следующем. После введения в наркоз по методике HЛA за 15-20 мин до разреза начинают вводить внутривенно 0,1% раствор арфонада и одновременно в другую периферическую вену - гемодилютант из расчета 25 мл на 1 кг массы тела. Из плазмозаменителей лучше использовать 5% раствор альбумина, раствор Рингера и реополиглюкин в равных объемах. Поддержание гемодилюции в течение операции осуществляют изотоническим раствором натрия хлорида. После завершения основных этапов операции прекращают введение арфонада и переходят на гемвтрансфузию. Гиперволемия при быстром введении плазмозаменителей для гемодилюции на фоне ганглионарной блокады не сопровождается перегрузкой сердечно-сосудистой системы, в то же время удается значительно снизить операционную кровопотерю и расход донорской крови. При данной методике гемодилюции удается дополнительно уменьшить кровопотерю за счет ганглионарной блокады и умеренной гипотензии, а простота и безопасность позволяют внедрить ее в любом специализированном отделении. Нужно еще отметить, что при коррекции поясничного отдела позвоночника дистрактором А.И. Казьмина и заднем спондилодезе кровопотеря у наших больных составила 500-700 мл, а при диск- эпифизэктомии - 1000 - 1500 мл. В делом, правильное решение основных анестезиологических задач позволяет обеспечить безопасность оперативного лечения сколиоза у детей, в том числе при тяжелых деформациях позвоночника.Костно-пластическая фиксация позвоночника - задний спон-дилодез. В недалеком прошлом традиционной операцией при сколиозе была обширная задняя костно-пластическая фиксация позвоночника, которая обычно осуществлялась после достижения возможной коррекции консервативными способами. В последнее время эта операция постепенно утрачивает свое значение как самостоятельный метод оперативного лечения прогрессирующих форм сколиоза. К настоящему времени описано более 30 модификаций костно-пластической фиксации позвоночника, которые в той или иной степени основываются на операции R. Hibbs (1911), F. Albee (1911), A. Henle и G. Whitman (1912). P. Matzen (1963) предложил метод задней костно-пластической фиксации позвоночника, заключающийся в рассверливании и блокировании межпозвонковых суставов в области искривления и укладке по обеим сторонам остистых отростков позвонков двух ригидных аллотрансплантатов, которые соединяются проволокой через основание остистых отростков. А.П. Скоблин и А.Ф. Грабовой (1967) применяют заднюю и заднебоковую корригирующую фиксацию позвоночника ауто-, алло- или ксенотрансплантатами. Длина монолитных алло- или ксенотрансплантатов (30-35 см) позволяет фиксировать позвоночник на всем протяжении. С помощью аппарата конструкции данных авторов осуществляют одномоментную коррекцию бокового искривления позвоночника, сближая осевые трансплантаты друг с другом и связывая их между собой лавсановыми лентами (Скоблин А.П., Грабовой А.Ф., 1975). С.Д. Шевченко и А.А. Корж (1975) разработали способ заднего спондилодеза с одновременной реконструкцией грудной клетки, в основу которого положен способ В.Д. Чаклина (1958) и G. Baltscheff (1961). В клиниках нашей страны наиболее распространены методы Henle - Whitman и В.Д. Чаклина в двух вариантах. На технических особенностях заднего спондилодеза мы не останавливаемся, поскольку они хорошо освещены в отечественной литературе. Следует только отметить, что большая дискуссия проводилась о достоинствах и преимуществах применения ауто- или аллокости при костно-пластической фиксации позвоночника. Принципиальной разницы между использованием ауто- и аллотрансплантатов при заднем спондилодезе не выявлено. Единственное различие заключается лишь в том, что для перестройки аллотрансплантатов требуются 1,5-2 года, а для перестройки аутокости - 8-12 мес. При этом расщепленные (измельченные) трансплантаты обеспечивают более быстрое и полноценное образование костного блока, чем пересадка массивного ригидного трансплантата (Фищенко В. Я., Тимош- кевич К. Д., 1974). Мы проверили отдаленные результаты операции заднего спондилодеза у 109 больных, когда это вмешательство применялось в основном при лечении сколиоза. Срок наблюдения после операции составлял 5-19 лет. Идиопатический сколиоз был у 92, диспластический - у 12, врожденный - у 5 больных. Сколиоз IV степени обнаружен у 58 больных (53,2%), III степени - у 46 (42,2%), II степени - у 5 больных (4,6%). Средний угол искривления составил 66±2,9°. Грудной сколиоз отмечен у 35 детей, грудо-поясничный - у 33, поясничный - у 5, комбинированный сколиоз был у 36 детей. Подготовку к операциям проводили различными методами, например вытяжением, редресснрующими гипсовыми корсетами типа Риссера, с помощью аппарата Дюкроке и т.д. Костно-пластическую фиксацию позвоночника мы производили двумя наиболее распространенными способами - Генле - Уитмена (52 больных) и В.Д. Чаклина (57 больных), причем первый способ чаще применялся у больных со сколибзом II и III степени, второй, с перекрестной укладкой трансплантатов,- у детей со сколиозом IV степени. Ведение всех больных после оперативного вмешательства проводилось по одной методике: на операционном столе накладывали гипсовый корсет, который не снимали на протяжении 5-6 мес (больные находились на постельном режиме). Дальнейшую иммобилизацию позвоночника осуществляли шинно-кожаным корсетом в течение 1,5-2 лет Лоозера зоны и нарушение целостности трансплантатов обнаружены нами у 21 больного, и в большинстве случаев они локализовались на уровне межпозвонковых дисков ТXII-LI. В ряде работ высказано предположение, что прогрессирование сколиоза после заднего спондилодеза связано с переломами трансплантатов или образованем Лоозера зон в них. Однако мы, так же как А. Г. Прохорова (1975) и Л.Б. Стоков (1979), не обнаружили причинной связи между прогрессированием сколиоза и нарушением целостности костно-пластического материала при заднем спондилодезе. Мы склонны считать Лоозера зоны трансплантатов фазой обычной перестройки костнопластического материала, в которой резорбция несколько опережает остеогенез. Поскольку эти зоны совпадают с уровнем межпозвонковых сочленений, можно полагать, что существенную роль в их образовании играет недостаточно активный остеогенез материнского ложа. При изучении отдаленных результатов лечения было выявлено, что достигнутая коррекция частично сохранилась у 11,1% больных, процесс стабилизировался у 58% и прогрессирование деформации позвоночника отмечено у 30,9% от числа обследованных. Таким образом, результаты нашего исследования совпадают с данными литературы о несостоятельности заднего спондилодеза как самостоятельного метода лечения прогрессирующих форм сколиоза у детей и подростков.Двухэтапное оперативное лечение сколиотической болезни. В 50-х годах возникло новое направление в хирургическом лечении сколиоза, предусматривающее воздействие на межпозвонковые диски и тела позвонков. В 1961 г. А.И. Казьминым была разработана методика двухэтапного оперативного лечения сколиоза. На первом этапе производят коррекцию компенсаторной, поясничной дуги искривления дистрактором данного автора в сочетании с задним спондилодезом этого отдела позвоночника аллотрансплантатами. При наличии комбинированного сколиоза для исправления поясничной дуги искривления применяются два дистрактора. Автор обнаружил, что, наряду с коррекцией компенсаторной дуги дистрактором, "самопроизвольно" исправлялась и основная дуга искривления. Иногда эта самокоррекция достигала 20-30°. Выбор метода второго этапа зависит от величины деформации и степени выраженности структуральных изменений в межпозвонковых дисках и телах позвонков. При развитии сколиотической деформации происходит смещение фиброзного кольца в вогнутую сторону, а желатинозного ядра - в выпуклую (Казьмин А.И., 1968). По мнению А.И. Казьмина, смещение желатинозного ядра в выпуклую сторону затрудняет коррекцию деформации позвоночника при сколиозе и делает малоэффективным консервативное и даже оперативное лечение. Поэтому в 1962 г. он предложил операцию дискотомии - рассечение сморщенных дисков и связок на вогнутой стороне дуги искривления с одновременной костнопластической фиксацией позвоночника. Операция показана при слабо выраженных структуральных изменениях в телах позвонков и когда угол деформации не превышает 60-70°. О благоприятных исходах лечения по данной методике сообщают многие авторы. Для лечения более выраженных деформаций позвоночника в 1967 г. А.И. Казьмин и В.Я. Фищенко предложили операцию энуклеации желатинозных ядер межпозвонковых дисков на выпуклой стороне дуги искривления. Данное оперативное вмешательство рассчитано на устранение гидравлического воздействия смещенных в выпуклую сторону желатинозных ядер. В последнее время А.И. Казьмин и соавт. (1977) значительно упростили методику операции, заменив механическое разрушение желатинозных ядер на втором этапе вмешательства нукле- олизом с помощью протеолитического фермента папаина (КФ 3.4.22.2). С 1970 по 1975 г. в клинике патологии позвоночника ЛНИДОИ им. Г.И. Турнера нами прооперировано 69 детей и подростков в возрасте 11-17 лет с искривлением позвоночника III и IV степени (9 и 60 детей соответственно). Диспластический сколиоз был у 28 больных, идиопатический - у 39, паралитический - у одного больного, сколиоз на почве нейрофиброматоза - еще у одного. По локализации дуги искривления больные распределялись следующим образом: грудной сколиоз - у 58 (84,1%) больных, грудо-поясничный - у 5 (7,2%), комбинированный - у 5 (7,2%). У одной больной был верхнегрудной сколиоз (1,5%). Величина грудной дуги колебалась от 47 до 130° (в среднем 85±2,4°), поясничной - от 20 до 92° (в среднем 50±2,0°). При этом центральный угол основного искривления составил 57±1,5°. Хирургическое лечение всех 69 больных осуществлялось в два этапа без предоперационной коррекции деформации консервативными методами. I этап операционного лечения предусматривал коррекцию поясничного отдела позвоночника дистрактором А.И. Казьмина в сочетании с костно-пластической фиксацией позвоночника аллотрансплантатами. Операция производится под эндотрахеальным наркозом. Положение больного на операционном столе - на животе. Разрез кожи по линии остистых отростков от ТX до LI. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. На всем протяжении разреза поднадкостнично выделяют остистые, поперечные отростки и дуги позвонков. Широким тонким долотом производят декортикацию задних элементов позвонков. Затем обнажают задний отдел крыла подвздошной кости на вогнутой стороне деформации, над ним рассекают ткани на протяжении 3-4 см, распатором выделяют гребень крыла подвздошной кости. Для опоры верхней ножки дистрактора выделяют основание поперечного отростка TXI и ТXII. При установке верхней ножки дистрактора под основание поперечного отростка и соответствующего ребра Txi иногда мешает XII ребро. В этих случаях прибегают к частичной поднадкостничной резекции его в паравертебральном отделе. В толще длинных мышц спины корнцангом делают тоннель, соединяющий основание поперечного отростка и гребень крыла подвздошной кости. Установку дистрактора начинают с его верхней ножки, для этого ее подводят под основание выделенного поперечного отростка и ребра, а затем по желобоватому долоту устанавливают нижнюю ножку так, чтобы остроконечный шпинек впился в крыло подвздошной кости. После того как дистрактор установлен, раскручивают его муфту; развивающиеся при этом значительные усилия способствуют выравниванию деформации поясничного отдела позвоночника. В подготовленное костное ложе с выпуклой и вогнутой стороны искривления укладывают аллотрансплантаты, измельченные до тонких пластинок длиной 3-4 см, так, чтобы они прилегали к основанию ложа и перекрывали друг друга в местах их стыка. Кетгутовыми швами трансплантаты фиксируют к ложу. Рану послойно ушивают. При коррекции поясничного отдела позвоночника двумя дистракторами первым устанавливают маленький дистрактор между поперечным отростком или корнем дуги LI или LII и гребнем крыла подвздошной кости. С его помощью корригируют нижнюю поясничную полудугу искривления, а длинным дистрактором выравнивают верхнюю полудугу поясничного отдела. На операционном столе больным накладывают высокий гипсовый корсет с захватом конечности до коленного сустава на стороне дистрактора. При коррекции поясничного отдела позвоночника двумя дистракторами иммобилизуют обе конечности до коленного сустава. У наших больных дистрактор мы устанавливали под поперечный отросток и соответствующее ребро TXI и ТXII. У 9 больных нижняя ножка дистрактора находилась на латеральной массе крестца; у 6 больных для коррекции поясничного отдела позвоночника были применены 2 дистрактора. Гипсовая иммобилизация продолжалась до II этапа оперативного вмешательства, которое проводили в среднем через 4-5 мес после первой операции. В течение этого времени больные получали общеукрепляющее лечение, массаж мышц верхних и нижних конечностей, занимались дыхательной гимнастикой. Перед вторым этапом лечения выполняли рентгенограмму позвоночника в положении лежа, вновь исследовали функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем. На II этапе оперативного лечения мы осуществляли диск-эпифизэктомию на выпуклой стороне в области вершины деформации грудного отдела позвоночника в сочетании с костно-пластической фиксацией его аллотрансплантатами и ауторебрами. Суть этой операции заключается в устранении гидравлического воздействия на деформацию смещенных в выпуклую сторону желатинозных ядер межпозвонковых дисков с целью создания стабильных, благоприятных условий для перестройки трансплантатов в костный блок при заднем спондилодезе. Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Положение больного на операционном столе - на животе. Разрез кожи по линии остистых отростков позвонка такой длины, чтобы можно было обнажать 6-7 грудных позвонков. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Для резекции и экзартикуляции ребер производят дополнительный Т-образный поперечный разрез на вершине деформации в выпуклую сторону дуги длиной 6-8 см. Длинные мышцы спины отслаивают и отводят на держалке в вогнутую сторону. Затем путем декортикации задних элементов позвонков подготавливают ложе для трансплантатов с обеих сторон дуги искривления. Для подхода к межпозвонковым дискам производят поднадкостничную резекцию 4-5 ребер с последующей экзартикуляцией их головок. Вдоль ребра, на уровне вершины его искривления, рассекают надкостницу и поднадкостнично выделяют ребра на расстоянии 6-8 см. Таким образом поочередно выделяют и резецируют 4-5 ребер на вершине деформации. Далее рассекают реберно-поперечные связки и резерцируют кусачками Люэра 3-5 поперечных отростков. Поднадкостично выделяют вертебральные концы ребер и марлевым шариком от их внутренней поверхности отслаивают глубокий листок надкостницы вместе с париетальной плеврой. Костно-медиастинальную плевру смещают с головок ребер и экзартнкулятором В.Я. Фищенко рассекают связки, фиксирующие головки ребер к телам позвонков. Несколько впереди от суставных поверхностей отделяют переднюю продольную связку, которая надсекается на уровне удаляемых дисков. Межпозвонковые диски освобождают от окружающих тканей тупо, в них вводят длинные иглы с мандреном, контрастируют диски 70% верографином и выполняют рентгенографию позвоночника. Иглы служат направителями для введения шлямбура В.Я. Фищенко, посредством которого удаляют желатинозные ядра межпозвонковых дисков. Желобоватым долотом иссекают Эпифизарные пластинки позвонков. После удаления межпозвонковых дисков и фрагментов позвонков между телами последних образуются зияющие пространства, за счет которых и осуществляют коррекцию деформации. Операция заканчивается костнопластической фиксацией позвоночника. Для пластического материала используют резецированные ребра и аллотрансплантаты, которые в виде щебенки укладывают с двух сторон дуги искривления. На рану накладывают послойные швы, асептическую повязку. Больного на 2 нед укладывают в заранее приготовленную гипсовую кроватку. По истечении этого срока на раме М.Н. Полонского больным накладывают гипсовый корсет с головодержателем и через двое суток редрессируют грудную деформацию позвоночника в корсете. Если на рентгенограмме видно, что коррекция грудного отдела позвоночника недостаточна, производят повторную редрессацию. Через 6 мес снимают гипсовый корсет, производят контрольную рентгенограмму позвоночника в положении лежа, снимают слепок для изготовления шинно-кожаного корсета с головодержателем и разрешают ходить. После изготовления шинно-кожаного корсета больных выписывают на амбулаторное лечение. У 26 наших больных нами удалено по 3 межпозвонковых диска, у 21 - по 4, у 20 - по 5, у двух детей удалено по 2 межлозвонкрвых диска.Проведенные исследования показали, что в подавляющем большинстве случаев оперативное лечение способствовало достижению хорошей коррекции грудного и поясничного отделов позвоночника - соответственно на 40±1,3° (47,0±1,4%) и 35±1,2° (70,0±2,0%) от исходной деформации. При этом значительная часть уменьшения грудного искривления была следствием применения металлического дистрактора - 23±1,2°, или 57,5±2,6% от общей коррекции. Операция дискэпифизэктомия привела к выравниванию деформации на 17±1,1° (42,5±±2,6% от общей коррекции). Общая коррекция центрального угла при этом составила 27±0,92° (48±1,75% от исходной его величины). В послеоперационном периоде обнаружена отчетливая реакция межпозвонковых дисков в области проведенной дискэпифизэктомии - форма дисков значительно улучшается. При последующих обследованиях оперированных больных была выявлена постепенная, более или менее равномерная потеря достигнутой коррекции, в основном в течение первых двух лет после хирургического вмешательства. В отдаленные сроки степень сохранения коррекции для грудного отдела позвоночника в среднем составила 14±1,34° (35±3,2%), а для поясничного - 16±1,2° (45,7±2,9% от исходной коррекции). Сохранение коррекции в пределах центрального угла деформации составило 11±1,0° (40±2,9% от первоначального его уменьшения). Отсюда следует, что в отдаленные сроки сохраняется почти одинаковая степень коррекции основной и компенсаторной дуги искривления (в градусах), т.е. улучшение компенсации позвоночника в целом не достигнуто. Это подтверждается и данными биомеханических исследований больных до и после лечения. Анализ биомеханических данных показывает, что в ближайшие сроки наблюдения у всех больных отмечена положительная динамика стабилографии (коэффициент опорности возрастает). Однако в отдаленные сроки наблюдения вследствие значительной потери коррекции грудной дуги искривления этот показатель даже ниже, чем до хирургического вмешательства. Коэффициент опорности остается выше, чем до лечения, только при комбинированных сколиозах. Изменения нагрузки в сагиттальной плоскости менее выражены. При этом установлено, что в ближайшие сроки наблюдения чем больше достигнутая коррекция грудной дуги по сравнению с поясничной, тем соразмернее распределяется нагрузка на стопы во фронтальной плоскости. В отдаленные сроки снижение коэффициента опорности определяется значительной потерей коррекции основной дуги искривления. При изучении потери коррекции обнаружено, что из 48 больных, у которых сразу после хирургического вмешательства было выявлено отчетливое улучшение формы межпозвонковых дисков, в отдаленные сроки у 34 детей вновь появилась их клиновидная деформация. Достоверным и объективным методом оценки исхода операции является рентгенологический; он позволяет определить степень потери коррекции и прогрессирования или стабилизации процесса, выявить изменения, наступающие в позвоночнике после хирургического вмешательства. При этом оценка результатов лечения должна исходить из того, насколько выполнена задача, поставленная перед оперативным вмешательством. При оценке результатов хирургического лечения сколиозов нами изучены степень достигнутой коррекции, ее сохранение в отдаленные сроки наблюдения, а также показатели функции внешнего дыхания и биомеханики. При оценке результатов двухэтапного оперативного лечения сколиоза и лечения методом Харрингтона с использованием видоизмененного нами инструментария мы пользовались трехбалльной системой. Поскольку целью этих хирургических вмешательств являлись достижение максимальной коррекции деформации и сохранение ее в послеоперационном периоде, оценка проводилась следующим образом. Хорошим исходом мы считали сохранение в отдаленные сроки более 65% первоначальной коррекции деформации; удовлетворительным - сохранение от 30 до 65% первоначальной коррекции; неудовлетворительным - сохранение менее 30% первоначальной коррекции, стабилизацию процесса или прогрессирование деформации. Результаты двухэтапного хирургического лечения сколиоза у 69 человек изучены нами в сроки от 5 до 10 лет после операции. В отдаленные сроки сохранение коррекции более 65% от ее исходной величины отмечено у 11 человек (15,9%) у 26 (37,7%) коррекция сохранялась в пределах 30-65%; у 32 больных (46,4%) сохранение коррекции было менее 30%. Несмотря на оперативное лечение, у 14 больных из 32 отмечена стабилизация процесса и у 7 - прогрессирование сколиоза в пределах 10-64° (в среднем 21±7,4°). Результаты операции дискэпифизэктомии условно можно сравнить с исходами лечения больных после энуклеации желатинозных ядер межпозвонковых дисков во время второго этапа хирургического вмешательства. По данным Л.Д. Стокова (1979), после энуклеации желатинозных ядер коррекция сохранялась у 50% больных, а прогрессирование деформации продолжалось у 38,5%; процесс стабилизировался у 11,5% больных. Следовательно, операция дискэпифизэктомия обеспечивает более хорошие результаты. Проведенные морфологические исследования позволили нам выявить выраженные дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых дисков как с выпуклой, так и с вогнутой стороны деформации позвоночника. В послеоперационном периоде довольно часто у наших больных наблюдались рецидив клиновидной деформации межпозвонковых дисков и потеря корт рекции. Это объясняется тем, что при операции дискэпифизэктомии и энуклеации желатинозных ядер не рассекается утолщенное щенное и плотное фиброзное кольцо на вогнутой стороне искривления и не устраняется контрактура мягкотканных структур на этой стороне деформации, т.е. хирургическое вмешательство не влияет на силы, стремящиеся к возврату позвоночника в прежнее положение. По данным литературы, двухэтапное лечение более эффективно, когда во время второго этапа производят дискотомию или клиновидную резекцию тел позвонков. После этих вмешательств А.И. Казьмин (1973), В.Я. Фищенко (1973, 1977) и др. наблюдали сохранение коррекции в отдаленные сроки от 70 до 90% первоначального уменьшения деформации.Оперативное лечение сколиоза методом Харрингтона. За последние 10-15 лет хирургами различных стран предложен целый ряд металлических конструкций, которые создают внутреннюю корригирующую силу, воздействующую на деформированный позвоночник и удерживающую его в положении коррекции (дистракторы Казьмина, Цивьяна, Шевченко, Фронтино, Гатти, конструкции Роднянского - Гупалова, Двайера и др.). P. Harrington (1949) в дополнение к заднему спондилодезу предложил свой метод внутренней коррекции и фиксации сколиотической деформации позвоночника с помощью дистракционных и компрессионных стержней. В настоящее время в большинстве ортопедических клиник мира данный метод нашел широкое применение и дальнейшее развитие. В клинике патологии позвоночника ЛНИДОИ им. Г.И. Турнера в течение семи последних лет по методике P. Harrington прооперировано более 400 больных с применением видоизмененного нами инструментария. Полученные благоприятные исходы лечения у большинства наших больных позволяют рекомендовать шире использовать данную методику в практической медицине. Комплект инструментов и приспособлений для оперативного вмешательства. Для уменьшения деформации позвоночника при хирургическом лечении сколиоза и удержания достигнутой коррекции в послеоперационном периоде нами (Райе Р.Э., 1980) предложен комплект инструментов и приспособлений. В состав его входят дистракторы различной длины с крючками(1) временный наружный корректор (2), щипцы для удержания и установления крючков (3), щипцы для перемещения верхнего крючка (4) и гаечный ключ (5). Дистрактор представляет собой 8-миллиметровый стержень из титана марки ВТ-51 или ВТ-31, в верхнем отделе которого имеются кольцевые проточки, а в нижнем - упор для фиксации каудального крючка. Крючки имеют боковые отверстия, пред назначенные для установки временного корректора и удержания их специальными щипцами во время операции. Принцип действия дистрактора основан на возникновении постоянной осевой нагрузки при дистракции, воздействующей на верхний крючок, вследствие чего он наклоняется, прочно фиксируясь на кольцевой проточке стержня дистрактора. Для перемещения верхнего крючка по стержню имеется инструмент, одна вилка которого упирается на кольцевые проточки, а другая перемещает верхний крючок, вследствие чего возникает дистракционная сила. Крючки имеют различную длину, что облегчает подбор их оптимальных сочетаний в процессе операции. Отличие предложенного дистрактора от дистрактора Харрингтона состоит в замыкающей системе верхнего крючка на стержне. В конструкции Харрингтона опора верхнего крючка осуществляется на специальный выступ внутри его. Высота наших крючков меньше высоты кольцевых проточек, и при наклоне опора осуществляется на нижний край крючка. Кроме того, разная высота расположения при наклоне обеспечивает требуемый угол отхождения их от стержня. Все это облегчает наложение дистрактора в зависимости от анатомических изменений позвоночника при разных локализациях и степенях сколиоза. С целью использования большого усилия при дистракции и уменьшения возможности образования пролежней в месте соприкосновения металла с костной тканью площадь опоры крючков увеличена в 1,5 раза. Временный наружный корректор служит для выравнивания искривления позвоночника во время операции. Применение его особенно показано при выраженных кифосколиозах. Корректор представляет собой винтовой домкрат, состоящий из стержня, имеющего прямоугольную нарезку и продольный паз. По стержню перемещается муфта со шпонкой, препятствующая ее вращательным движениям. С крючками дистрактора домкрат соединен зажимами, один из которых стационарно закреплен на стержне в одной плоскости с подвижным зажимом, фиксированным на муфте. Корригирующее усилие передается на муфту с помощью гайки, которая вращается гаечным ключом. Установленные в процессе операции крючки зажимаются с помощью винтов, и вращением гайки плавно достигается коррекция. Конструкция корректора обеспечивает свободный доступ ко всем элементам задних отделов позвонков и позволяет без затруднений произвести мобилизацию деформации (тено-лигаментокапсулотомию, остеотомию поперечных отростков). После достижения окончательной коррекции деформации позвоночника, не снимая временного корректора, устанавливают стержень видоизмененного дистрактора Харрингтона и фиксируют полученные результаты.Технические особенности оперативного вмешательства. Производят линейный продольный разрез кожи по линии, соединяющей верхушки остистых отростков. Уровень и длина разреза зависят от локализации и протяженности первичной дуги искривления (чаще всего от TIV до LI-LII). Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. На всем протяжении деформации позвоночника по обеим сторонам от верхушек остистых отростков продольно рассекают грудопоясничную фасцию. Линейным разрезом до костной ткани рассекают надостистую связку. Широким долотом строго поднадкостнично отделяют мягкие ткани от остистых и поперечных отростков и дуг с выпуклой и вогнутой сторон деформации. Осуществляют тщательный гемостаз путем тугой тампонады марлевыми салфетками и электрокоагуляции более крупных сосудов. Отделенные мягкие ткани разводят в сторону автоматическим ранорасширителем. Широким острым долотом производят декортикацию остистых и поперечных отростков и Дуг с обеих сторон деформации до суставных отростков, с которых удаляют хрящевые поверхности кусачками Люэра. Для увеличения мобильности позвоночника осуществляют тенолигаментокапсулотомию (по Л.И. Шулутко, 1958) с вогнутой стороны дуги искривления или остеотомию поперечных отростков у их основания. Первое вмешательство заключается в том, что на всем протяжении деформации пересекают над- и межостистые связки, межпоперечные и реберно-поперечные связки с вогнутой стороны искривления. Рассекают сумки межпозвонковых суставов. Мобилизации позвоночника способствует и частичная резекция гиперплазированных суставных отростков на выпуклой стороне деформации. Дистрактор накладывают так, что верхний крючок подводят под нижний суставной отросток сегментом выше краниального нейтрального позвонка. Для этого резецируют верхний суставной отросток нижележащего позвонка и частично его поперечный отросток. Подводить крючки под поперечные отростки и ребра нецелесообразно, так как они не в состоянии выдержать больших нагрузок; при дистракции это может привести к их перелому, а также к смещению крючков. Нельзя устанавливать верхний крючок под суставные отростки шейных позвонков, так как это может вызвать повреждение позвоночной артерии. Дистальный крючок должен находиться на дуге на 1-2 сегмента ниже каулального нейтрального позвонка. Для установки нижнего крючка довольно часто приходится предварительно резецировать нижний суставной отросток верхнележащего позвонка (иногда даже производить гемиламинэктомию). Крючки соединяют со стержнем и производят вытяжение на операционном столе с одновременным перемещением верхнего крючка вдоль стержня дистрактора специальным инструментом. Это продолжается до тех пор, пока хирург не ощутит, что сопротивление деформации позвоночника дальнейшей коррекции столь велико, что возможно прорезывание крючка в его костную опору. Дистракцию следует увеличивать медленно, постепенно; через 10-15 мин после растягивания мягких тканей удается дополнительно уменьшить деформацию Операцию заканчивают костно-пластической фиксацией позвоночника алло- и аутотрансплантатами. В качестве последних используют местные ткани, щебенку из крыла подвздошной кости, а если одновременно с наложением дистрактора произведена торакопластика, то и резецированные ребра. Уложенные трансплантаты фиксируют в ложе толстыми кетгутовыми швами. Рану зашивают по слоям наглухо. Какая сила дистракции применяется при коррекции сколиотической деформации? Как и при использовании любой металлоконструкции для коррекции и фиксации деформации позвоночника, необходимо помнить, что кость ребенка относительно мягкая, не выдерживает длительного и сильного локализованного давления. По данным литературы, силу дистракции более 40-45 кг применять не следует, так как эффект растяжения в этом случае не увеличивается. Мы посредством механического динамометра измеряли силу дистракции во время операции. Средняя сила дистракции у наших больных составила 54,6±3,1 кг (от 41 до 76 кг). Дальнейшее увеличение силы дистракции обеспечивало лишь минимальную дополнительную коррекцию искривления позвоночника.Хирургическое лечение тяжелых кифосколиозов и комбинированных сколиозов. Некоторые технические трудности иногда могут возникать при выраженных ригидных кифосколиозах, когда деформированные ребра в области вершины искривления мешают установлению дистрактора. В таких случаях можно использовать более длинные крючки, применять слегка изогнутый стержень, а при резко выраженных кифосколиозах иногда требуется остеотомия одного или двух выступающих ребер. Однако лучше всего для коррекции деформации применять одновременно два дистрактора. Сначала производят установку и коррекцию искривления с помощью короткого дистрактора, что позволяет уменьшить кифотический компонент деформации. После этого устанавливают более длинный дистрактор и производят дополнительную коррекцию искривления двумя металлоконструкциями. Кроме преодоления технических трудностей, эта методика позволяет более равномерно распределять нагрузку на крючки (вместо двух точек опоры теперь имеются четыре), значительно увеличить степень достигнутой коррекции ригидных деформаций, уменьшить опасность перелома суставных отростков и стержня дистрактора, сохранить более надежно степень достигнутой коррекции в послеоперационном периоде. При выраженном остеопорозе позвонков (сколиоз на почве нейрофиброматоза) для предотвращения перелома суставных отростков также следует применять два дистрактора на одну дугу. При кифосколиозах для облегчения наложения дистрактора применяют и наружный временный корректор, с помощью которого предварительно производят растяжение искривленнего участка позвоночника (это обеспечивает уменьшение кифотического компонента деформации), затем, не снимая приспособления, устанавливают дистрактор на выравненный позвоночник. При комбинированных искривлениях позвоночника, когда имеются две основные дуги, можно корригировать деформацию с помощью одного длинного дистрактора или двух коротких. Мы отдаем предпочтение последнему способу, учитывая указанные его преимущества.Применение дистрактора типа Харрингтона с боковой тягой. Для повышения эффективности использования дистрактора типа Харрингтона при оперативном лечении сколиоза некоторые авторы предлагают устанавливать дополнительную боковую тягу от дистрактора к вершине деформации позвоночника (Armstrong J., Connock I., 1975; Cotrel V., 1975; Slot G. et al" 1976). Применяемая нами конструкция отличается от всех предложенных ранее - она надежна в работе и проста в установке. Используемая приставка представляет собой толстостенную муфту, свободно передвигающуюся по стержню дистрактора. Опорой для всей конструкции на позвоночник служит пластинка с отверстием в центре, через которое осуществляется тяга. Поперечно-экстензионная сила достигается с помощью гайки, навинчивающейся на винтовую нарезку тяги. Техника установки включает в себя сборку конструкции. После соединения стержня дистрактора с крючками и проведения дистракции муфту перемещают к центру дуги искривления. Тягу вводят в межостистуй промежуток, на нее надевают плоский длинный алло- или аутотрансплантат (резецированное ребро), через отверстие, просверленное в его центре, и поверх трансплантата надевают опорную пластинку. Завинчивая гайку, плотно прижимают алло- или аутотрансплантат к остистым отросткам и осуществляют коррекцию деформации, одновременно применяя дистракционную силу. При резко выраженной патологической ротации боковую тягу следует осуществлять не за остистые отростки, а за поперечные отростки вершинных позвонков. В представлено соотношение растягивающей и поперечно-экстензионной силы при различной выраженности дуги искривления. Как видно, деформации позвоночника, превышающие 90°, корригируются более эффективно при действии растягивающей силы. Использование поперечно-экстензионной силы сочетании с растягивающей показано в основном для коррекции кифосколиотических деформаций с дугой искривления 50-90°. Применение боковой тяги дает возможность создать новую корригирующую силу, воздействующую на вершину искривления позвоночника, добиться динамической коррекции деформации (так как во время операции стержень дистрактора нагибается в сторону позвоночника, а в послеоперационном периоде выпрямляется, дополнительно уменьшая дугу искривления), сократить амплитуду колебаний самого стержня дистрактора за счет фиксации его середины, что уменьшает опасность перелома металлоконструкции, снизить величину потери коррекции в послеоперационном периоде, даже при смещении верхнего крючка. Чтобы предотвратить смещение последнего из-под суставного отростка, следует при использовании боковой тяги применять крючки с вилкообразными концами, которые захватывают корень дуги.Вмешательства для уменьшения реберного горба. Образованный деформированными ребрами, торсированными поперечными отростками и телами позвонков реберный горб является результатом их патологической ротации и торсии. В меньшей степени его образованию способствует деформация позвоночника во фронтальной плоскости. Отсюда следует, что выравнивание деформированного позвоночного столба без дополнительного вмешательства на других структурах не может оказать существенного влияния на уменьшение реберного горба, который причиняет больным моральные страдания. С. Salanova (1967) предложил проводить коррекцию деформации грудной клетки не за счет резекции ребер, а путем их мобилизации посредством остеотомии поперечных отростков с обеих сторон дуги искривления. Y. Cotrel (1978) с этой же целью производит остеотомию поперечных отростков с выпуклой стороны деформации и удаление их с вогнутой стороны. Характер движений грудной клетки при сколиозе изменен. В норме при вдохе в суставах между-поперечными отростками и шейками ребер происходит ротационное скользящее движение кверху и головка ребра вращается в реберно-позвоночном суставе. При сколиозе же на головку ребра с выпуклой стороны искривления оказывают давление тела позвонков вследствие их патологической ротации. Кроме того, поперечные отростки на выпуклой стороне под действием глубоких паравертебральных мышц отклоняются кзади и увлекают за собой связанные с ними задние отделы ребер. Одновременно на вогнутой стороне на ребро действуют силы, направленные в противоположную сторону, вследствие чего поперечные отростки отклоняются кпереди и оказывают давление на проксимальные отделы ребер. Дыхательные движения при сколиотической деформации способствуют увеличению патологической ротации. Это связано с тем, что давление, передаваемое вдоль ребер на вогнутой стороне искривления, действует кпереди от оси ротации, тогда как на выпуклой стороне - кзади; кроме того, на выпуклой стороне проксимальные концы ребер почти полностью фиксированы. При вдохе задние отделы ребер на выпуклой стороне смещаются кзади, а на вогнутой - кпереди. Поэтому любая сила, передаваемая вдоль ребер, будет направлена кзади, что усугубит патологическую ротацию позвонков. После остеотомии поперечных отростков улучшается положение ребер, уменьшается деформация грудной клетки, создаются более благоприятные условия для функциональной деятельности ее органов. Кроме того, вмешательство способствует мобилизации деформации и предотвращает прогрессирование патологической ротации позвонков. Мы производим остеотомию поперечных отростков с выпуклой стороны деформации только при реберных горбах с высотой не более 40 мм. Если высота его превышает эту величину, то резецируются 4-5 выступающих ребер. В первое время оперативное лечение таких больных осуществляли в два этапа: на первом этапе производили коррекцию деформации видоизмененным дистрактором Харрингтона, на втором - дополнительную коррекцию деформации, резекцию реберного горба и костно-пластическую фиксацию позвоночника. Однако наши надежды обеспечить во время второго этапа выраженное уменьшение искривления позвоночника не оправдались. A. Nachemson и G. Elfstrom (1973) на основании измерений нагрузки на дистрактор в послеоперационном периоде установили, что через 12-14 дней после хирургического вмешательства сохраняется только треть применяемой при дистракции силы. Естественно, создается впечатление, что восстановлением во время второго этапа хотя бы первоначальной силы дистракции можно обеспечить значительное исправление позвоночника. Однако, по данным этих же авторов, средняя коррекция во время второго этапа составляет 7° (по нашим данным - 5+0,7°). Учитывая то, что степень достигнутой дополнительной коррекции деформации во время второго этапа незначительна, мы стали проводить оперативное лечение таких больных в один этап.Послеоперационное введение больных. После окончания операции больного перекладывают на стол Антонова - Кузьмина, где ему накладывают гипсовый корсет. В первые сутки больным необходимо индивидуальное и тщательное наблюдение лечащего врача. В течение первых двух дней надо следить за неврологическим статусом. Параллельно проводят антибактериальную, общеукрепляющую и стимулирующую терапию (витаминотерапия, гемотрансфузия). Больные занимаются дыхательной и лечебной гимнастикой. Постельный режим в послеоперационном периоде в гипсовом корсете продолжается в течение месяца, после чего больным разрешается ходить. Общая продолжительность нахождения в гипсовом корсете с голово-держателем составляет 2-3 мес. В последующем больных снабжают шинно-кожаным корсетом с головодержателем и выписывают на амбулаторное лечение. Жесткий корсет носят в течение 1,5 - 2 лет. У первых 50 оперированных нами больных постельный режим продолжался 3 мес, в дальнейшем он был сокращен до одного месяца. Отдаленные результаты лечения показали, что степень потери коррекции у больных обеих групп одинакова. Результаты лечения. Нами проверены результаты хирургического лечения 407 детей и подростков со сколиозами III (147) и IV (260), степени оперированных в возрасте от 5 до 18 лет. Идиопатических сколиозов было 170, диспластических - 170, врожденных - 39, на почве нейрофиброматоза - 20. У 7 больных сколиотическая деформация была следствием перенесенного полиомиелита, у одного - менингоэнцефалита. По локализации основной дуги искривления сколиозы распределялись следующим образом: грудных сколиозов было 296 (72,7%), грудо-поясничных -66 (16,2%), комбинированных - 18 (4,4%), поясничных - 13 (3,2%), верхнегрудных - 9 (2,2%), У 5 больных (1,3%) установлен тотальный сколиоз. Угол основной дуги искривления в предоперационном периоде у наших больных находился в пределах от 45 до 145° (средний угол 74±1,3°), при этом тяжелые искривления позвоночника в углом деформации более 90° наблюдались у 141 ребенка. Проведенные исследования показали, что наложение дистрактора обеспечивало значительную коррекцию деформации позвоночника. Величина одномоментно достигнутой коррекции колебалась от 20 до 75°, т.е. в среднем составила 43 ±0,8°, или 58 ±0,7% (37,1 - 86,1%) от исходной деформации. У 63 детей (средний угол искривления 72±1,4°), которым применена дополнительно боковая тяга к дистрактору, была достигнута коррекция в среднем 49 ±1,6° (68,0±1,7% от исходной деформации). Под влиянием дистракции уменьшается и центральный угол деформации. Величина достигнутой коррекции его колебалась от 10 до 48° и в среднем составила 26 ± 0,5° (52 ±1,1%). В зависимости от этиологии сколиоза достигнутая коррекция при паралитических сколиозах равна 64 ±6,7%, при нейрофиброматозе - 47±4,4% и при врожденных сколиозах - 38,4±3,6%. Степень коррекции при диспластических и идиопатических сколиозах была одинаковой - 61,5±0,9% от исходной деформации. Полученные нами результаты соответствуют литературным данным, где также подчеркивается, что наиболее ригидными являются врожденные искривления позвоночника и деформации на почве нейрофиброматоза. Коррекция основной дуги искривления с помощью дистрактора влечет за собой соответствующее уменьшение и вторичной, компенсаторной дуги. Длительное удержание ее металлоконструкцией в корригированном положении позволяет отказаться от костно-пластической фиксации этого отдела позвоночника. Среднее уменьшение компенсаторного искривления составляет 25±1,2°, т.е. 56,8 ±1,2% от исходной деформации. В отличие от других хирургических вмешательств, после которых наибольшая потеря коррекции происходит в первые два года после операции, при использовании метода Харрингтона она в основном наблюдалась нами только в течение первого года после оперативного вмешательства. В отдаленные сроки (через 3-7 лет после хирургического вмешательства) у 272 наших больных сохраняется в среднем 79,1±1,1% от первоначальной коррекции. Больше всего потеря коррекции наблюдалась при грудопоясничном и поясничном сколиозе, когда она составила соответственно 15±3,1° и 12±1,9°. При комбинированных искривлениях позвоночника, когда применялось два дистрактора для выравнивания деформации, потеря коррекции была наименьшей (5 ±0,5°). Для мобилизации деформации и уменьшения высоты реберного горба у 157 больных была произведена остеотомия поперечных отростков с обеих сторон деформации на уровне основной дуги искривления. До оперативного вмешательства средняя величина реберного горба у них составила 35±1,7 мм, а в отдаленные сроки - 17±1,3 мм. У 102 больных со средней высотой реберного горба, равной 51±1,7 мм до хирургического вмешательства, осуществлялась резекция выступающих 4-5 ребер. В отдаленные сроки наблюдения у этих больных высота реберного горба составила 16 ±1,0 мм. В отдаленные сроки наблюдения у 240 больных (80,8%) достигнут хороший исход лечения, у 22 (8,1%) - удовлетворительный. Неудовлетворительный результат лечения отмечен у 10 больных (3,7%). Несмотря на оперативное лечение, у 8 больных отмечена стабилизация процесса и у двоих - прогрессирование деформации в пределах 10-15°. Биомеханическое исследование показало, что достигнутое в результате операции улучшение показателей коэффициента опорности почти полностью сохраняется у всех больных в отдаленные сроки. При этом обнаружена прямая зависимость коэффициента опорности конечностей от времени, прошедшего после коррекции дуги искривления III и IV степени. Большим срокам наблюдения соответствовали и большие значения коэффициента опорности, что, вероятно, подчеркивает стабилизацию позвоночника и выработку соответствующих компенсаторных механизмов.Ошибки и осложнения при использовании метода Харрингтона. Операции на позвоночнике при тяжелых формах сколиоза относятся к категории сложных хирургических вмешательств, и поэтому нельзя исключить возможных осложнений,которые могут возникнуть непосредственно на операционном столе или в более поздние сроки. При использовании метода Харрингтона в оперативном лечении сколиотической болезни наиболее частыми осложнениями, по литературным данным, являются перелом стержня дистрактора или суставного отростка, соскальзывание верхнего крючка, неврологические нарушения, инфекции и т.д. G. Мае Ewen и соавт. (1975) из 7885 оперированных больных неврологические осложнения наблюдали у 87 (0,72%). Частота инфекции при использовании дистрактора Харринггона, по данным R. Rinto (1971), составляет 4,6%, по J. Lonstein и соавт. (1973) - 9,3%. Из 407 оперированных нами больных осложнения наблюдались у 48 детей (11,8%), из них перелом суставного отростка - у 5, ранение париетальной плевры - у 5, нагноение раны в послеоперационном периоде - у 7, нижняя параплегия с нарушением функции тазовых органов - у 1, паралитическая непроходимость - у 4, острое расширение желудка - у 5, временная задержка мочеиспускания - у 6, перелом стержня дистрактора - у 14, тромбоэмболия легочной артерии с летальным исходом через 17 дней после хирургического вмешательства - у 1. У 5 больных во время дистракции произошел перелом суставного отростка, поэтому верхний крючок был переставлен на один позвонок выше. У 7 больных в послеоперационном периоде произошло нагноение раны, что потребовало удаления металлоконструкции через 3-8 мес после хирургического вмешательства. В последующем у этих больных раны зажили первичным натяжением. У двоих больных спустя 3 года после операции отмечалось прогрессирование деформации, у 5 - стабилизация процесса. У одной больной после хирургического вмешательства в течение 10 ч развилась картина нижней параплегии с нарушением функции тазовых органов. Металлоконструкция была удалена, и произведена ламинэктомия на уровне ТIII и TIV, но аномалии спинного мозга и его оболочек здесь не выявлено. Острое развитие симптомов и отсутствие изменений в ликвородинамических пробах и пневмомиелографии дают нам основание предположить сосудистый характер процесса - нарушение кровообращения в системе артерии поясничного утолщения (артерия Адамкевича). У 4 больных в течение 2-3 сут послеоперационного периода мы наблюдали картину паралитической непроходимости кишечника, у 5 - временную задержку мочеиспускания. Эти явления носили рефлекторный характер и после проведения консервативной терапии прошли. Тяжелым осложнением раннего послеоперационного периода является острое расширение желудка, которое мы наблюдали у 5 больных с грудным сколиозом IV степени после коррекции основной дуги искривления на 45-60°. Нормализация водно-солевого обмена, постоянная назогастральная аспирация, инъекции прозерина, питуитрина, промывание желудка и укладка больных на живот позволили ликвидировать осложнение. Из поздних осложнений самым тяжелым и трагическим была смерть одной больной через 17 дней после хирургического вмешательства в связи с тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии. Самым частым осложнением мы наблюдали перелом стержня дистрактора (14 больных). При этом у 6 больных перелом металлоконструкции обнаружен через 4 мес после хирургического вмешательства, у 2 - через 6-8 мес, у 2 - через год и у 2 - спустя 2,5 года после операции. При переломе дистрактора в течение года после операции мы производим замену металлоконструкции, предотвращая дальнейшее прогрессирование деформации. При обнаружении перелома дистрактора позже 1 года и при хорошем костном блоке мы не производим замену металлоконструкции. При установке видоизмененного дистрактора Харрингтона важно правильно выбрать точки опоры крючков, так как технические погрешности могут привести к неудовлетворительному исходу. Нижний опорный позвонок должен быть расположен параллельно поверхности крестца, это дает возможность установить стержень дистрактора вертикально или слегка наклонно в сторону выпуклости деформации. Дистрактор нельзя устанавливать наклонно в сторону вогнутости. У 2 больных мы допустили такую ошибку. У больной К. вся дуга не была захвачена дистрактором и он имел наклон в сторону вогнутости деформации, что не позволило лучше корригировать деформацию и привело к значительной потере коррекции.Показатели функции внешнего дыхания после хирургических вмешательств. В оценке результатов лечения больных сколиозом после хирургического вмешательства весьма важны показатели функции внешнего дыхания. Об их улучшении спустя 1+2 года после корригирующих операций и значительного исправления деформации позвоночника у больных с тяжелыми формами сколиоза сообщают многие авторы. Однако ряд исследователей не наблюдали после хирургического лечения сколиоза улучшения показателей функции внешнего дыхания. Нами изучены изменения функции внешнего дыхания в ближайшие сроки (от 6 мес до 1,5 -лет) после оперативного лечения у 174 больных, из них у 58 был сколиоз III степени, у 116 - IV степени. Костно-пластическая фиксация позвоночника осуществлена нами у 15 детей со сколиозом III степени и у 39 - со сколиозом IV степени; двухэтапное лечение предпринято у 8 и 55 детей (соответственно со сколиозом III и IV степени); методика Харрингтона применена у 18 и 39 больных (соответственно со сколиозом III и IV степени). Результаты исследования функции внешнего дыхания, оцененные после оперативного лечения сколиоза, показали, что при всех видах хирургического вмешательства наиболее существенно изменились ЖЕЛ и МВЛ. Динамика показателей ЖЕЛ в ближайшие сроки после оперативного вмешательства показывает, что все перечисленные виды операции, как правило, приводят к уменьшению абсолютных значений ЖЕЛ у 44,03% больных; увеличение их отмечено у 11,4%, а у 44,57 % больных этот параметр не имел существенной динамики. Оценка ЖЕЛ с учетом степени сколиоза показала увеличение ее у 4,76% детей со сколиозом III степени и у 14,9 % - IV степени; уменьшение соответственно отмечено у 46,03 и 43%, отсутствие динамики - у 49,2 и 42,1% больных. Уменьшение ЖЕЛ/ДЖЕЛ, высчитанное по корригированному росту больного после оперативного лечения, было статистически значимым. Границы изменения уровня снижения этого показателя находились в пределах 10,9+2,93 - 22,7±±5,21%. Статистически достоверное снижение ЖЕЛ/ДЖЕЛ, наблюдавшееся у обследованных больных после оперативного лечения, объясняется тем, что с увеличением роста детей после коррекции деформации позвоночника ДЖЕЛ возрастает, тогда как объемы ЖЕЛ остаются на прежнем уровне. Тенденция ЖЕЛ к уменьшению после оперативного лечения, связана, по-видимому, со снижением функциональных возможностей дыхательных мышц в результате фиксации позвоночника, длительном пребывании детей на постельном режиме и применением гипсовых и шинно-кожаных корсетов. Существенно изменялась МВЛ. Увеличение этого показателя отмечалось у 60,32% детей со сколиозом III и у 57,85% больных со сколиозом IV степени, уменьшение - соответственно у 25,4% и 29,7%, отсутствие динамики - у 14,28% и 12,4%. После хирургического лечения МВЛ увеличилась у 108 больных (58,7%), уменьшилась - у 58 (28,3%) и оставалась без существенных изменений - у 24 (13%) больных. Положительную динамику МВЛ, отмеченную у половины оперированных, можно связывать как с эффективностью хирургического лечения, так и с благоприятным влиянием дыхательной гимнастики. Известно, что этот показатель вентиляции в отличие от других поддается увеличению путем тренировки. Все оперированные получили курс специальных дыхательных упражнений, направленных на обучение навыкам медленного и форсирова- ного дыхания. В отдаленные сроки после хирургического вмешательства (от 3 до 15 лет) функция внешнего дыхания исследована у 76 больных - 30 человек со сколиозом III степени и 46 - со сколиозом IV степени. Увеличение ЖЕЛ отмечалось у 32,8% больных, отсутствие изменений - у 51,7%, снижение - у 15,5%. В отдаленные сроки после хирургического лечения у большинства детей, независимо от степени тяжести заболевания и вида операции, динамика ЖЕЛ/ДЖЕЛ оказалась отрицательной: показатель снизился в пределах от 9,66 ±3,62% до 24,89 + 3,03%. Результаты исследования показали, что в отдаленные сроки после оперативного лечения дефицит ЖЕЛ по сравнению с нормой остается значительным. В ряде случаев он даже прогрессирует, несмотря на оперативное лечение. По-видимому, это объясняется двумя обстоятельствами: 1) должные величины, рассчитанные с учетом антропометрических, возрастных и половых данных, уве