Заживление раны всегда сводится к выполнению ее молодой соединительной тканью и эпителизации, а это происходит тем медленнее, чем более обширно поле реактивных процессов.
Иногда приобретает особое значение не столько объем, сколько площадь повреждения, например, при значительном обнажении подлежащих тканей от кожи. Рана остается поверхностной, фактически только кожной; если ее края не будут сближены хирургом, заживление может оказаться затрудненным.Первые этапы заживления протекают совершенно нормально. В большинстве случаев рана беспрепятственно покрывается грануляциями. Но дальше происходит следующее: поверхность грануляций, растущих из глубины, созревает почти одновременно на всем протяжении. Таким образом, оптимальные условия для эпителизации возникают почти одновременно по всей поверхности раны, Однако сама эпителизация происходит лишь с краев. Нарастание эпителия путем пролиферации и сдвигов его клеточных элементов требует времени. Но сами грануляции не остаются неизмененными, В них происходит закономерный цикл развития с постепенной убылью количества клеток, запустеванием части капилляров и коллагеновым превращением волокон. Таким образом, по мере продвижения эпителия от краев к центру раны он будет встречать под собой качественно все более измененную грануляционную ткань. Конечный этап заживления раны — эпителизации — задерживается.Большое расхождение раневых краев, существенно затрудняющее процесс заживления, может быть обусловлено не только убылью тканей. Нередко к этому приводит мышечная тяга, например, при глубоких бороздчатых, поперечных разрывах мышечной ткани. Клинические наблюдения (Б. П. Левитекий) показывают, что заживление касательных кожно - мышечных ран без соответствующей их хирургической обработки в известной части случаев растягивается во времени значительно больше, чем заживление сквозных и слепых ран. Возникает явное несоответствие между объемом повреждения и временем, необходимым для заживления его. Обоснование этому можно найти в морфологии касательной кожно-мышечной раны, идущей поперек направления мышечных волокон. Такая рана широко зияет. Оборванные, разбитые отрезки волокон в силу сокращения мышц уходят далеко от краев раны под толстым слоем, образованным фасцией, клетчаткой и кожей. Такое смещение тканевых пластов приводит к тому, что зона последующих реактивных изменений в ране расширяется и вместе с тем перемещается в глубину под слой неповрежденных тканей. Дном раны служат обычно те же разбитые, но не разорванные мышцы.В таких условиях процессы заживления раны начинают развиваться в пределах тканей со значительно пониженной жизнеспособностью. Они развиваются на фоне прогрессирующих некробиотических изменений в мышечной ткани, резорбции мертвых продуктов и отторжения их.Если не произойдет достаточно эффективного вторичного очищения раны нагноением или это очищение не будет осуществлено посредством хирургического вмешательства, то ренаративные явления с самого начала и до конца могут носить вялый, торпидный характер.Необходимо остановиться на некоторых случаях атипичного заживления сквозных кожно-мышечных ран, наносимых пулями и мелкими осколками. В практике военно-полевой хирургии такие раны иногда именуются «идеальными», что обусловливается относительно легким заживлением их и отсутствием необходимости производить первичную хирургическую обработку. Легкость заживления определяется узостью каналов, малой разобщенностью тканей и относительной чистотой каналов с отсутствием в них ранящих тел. Этим объясняется то, что довольно обычным ходом репаративных процессов при «идеальных» ранах является первичное натяжение. Но здесь нельзя пройти мимо того факта, хорошо известного хирургам ГЛР, что какая-то часть «идеальных» ранений мягких тканей заживает, наоборот, очень медленно, атипично, в силу чего происходит трудно объяснимая потеря времени на восстановление боеспособности раненых (Б. П. Левитский). Действительно, в ряде случаев развитие грануляций носило необычайный характер, часто бывало избыточным, а эпителизация раны задерживалась.Для объяснений осложнений, возникающих в процессе заживления сквозной кожно-мышечной раны, необходимо учитывать следующее. Радиус травматического повреждения при ней всегда больше, чем радиус входного и выходного отверстия в коже. Это составляет главную особенность сквозной пулевой и мелкооскольчатой раны, тем более показательную, чем более высока была скорость ранящего тела. Разобщение тканей и травматический некроз по месту непосредственного соприкосновения со снарядом дополняется образованием боковых расщелин и обширной зоной контузионного повреждения. В то же время диаметр раневого отверстия в коже остается почти неизмененным и мало зависит от скорости снаряда в силу особых физических свойств кожи. Таким образом, возникает естественное препятствие к выделению воспалительных продуктов из раны, и если реактивные явления в глубине раны достигают значительного развития, роль этого препятствии еще более возрастает.При гистологическом исследовании такой раны нередко можно видеть следующую картину. Раневой канал и его боковые расщелины почти целиком выполнены грануляциями. Иногда развитие этих грануляций бывает даже избыточным, и они выступают из раневого отверстия "наподобие полипа, а в глубине раны среди тех же грануляций обнаруживаются группы макрофагов, нагруженных различного рода включениями гистиоцитарные гранулемы, мельчайшие инородные тела. Здесь же наблюдаются различной величины очаговые скопления лейкоцитов и микроабсцессы. Нередко в пышно развившихся грануляциях отчетливо выступают морфологические признаки дегенерации.Известно, что продукты распада и реактивные изменения в ране стимулируют рост грануляции. Однако при определенных условиях возникает своеобразный порочный круг. Указанные явления вызывают в ране избыточный рост грануляции, но эти грануляции, закрывая собой и без того узкий вход в рану, затрудняют отток воспалительных продуктов наружу. Следовательно, избыточный рост грануляций препятствует ликвидации как раз тех явлении, которые обусловливают этот рост. Если не произойдет самопроизвольного прорыва продуктов воспаления или если их отток не будет обеспечен разрезом, такое положение может существовать довольно долго.Однако слишком длительная стимуляция к росту грануляционной ткани приводит к изменению качества последней, что выражается в тех проявлениях дегенерации, о которых говорилось выше Имеет значение также состояние кожного кольца вокруг раны Наслоения эпителия на «заболевшие» грануляции не происходит. Разрастание эпителия сводится преимущественно к утолщению его и к гиперкератозу у входа в рану. Одновременно происходит задержка ренаративных явлений со стороны травмированных железистых структур. Имеет место убыль этих структур в около раневых отделах кожи и частичное рубцовое их замещение. Все это способствует превращению краев раны в ригидное, мало податливое кольцо. В ряде случаев можно говорить об ущемлении отечных грануляций в таком кольце.Следует отметить, что между типом заживления раны путем ее первичного натяжения и заживлением через фазу нагноения, несомненно, существуют какие-то промежуточные формы. При них нагноение не достигает достаточных объемов, и это не имеет достаточных морфологических и клинических проявлений.Однако необходимость отторжения какой-то части раневых продуктов («вторичное очищение раны») здесь совершенно очевидна. При свободном оттоке раневого отделяемого это может и не иметь существенного значения, но при известных особенностях профиля раны может стать одной из главных причин атипичного хода ренаративных процессов.Совершенно естественно, что если процесс «вторичного очищения раны» приобретает более бурный характер и содержимое раны под действием клеточных ферментов и бактериального лизиса превращается в гной, противоречие между массой материала, подлежащего отторжению, и возможностью такого отторжения в условиях узко канальных ран возрастает.Разбирая вопрос об атипичном заживлении отдельных видов ран, необходимо снова подчеркнуть значение момента их локализации. Известно, что при прочих равных условиях раны, расположенные на пояснице, спине, изгибах конечностей и пр., где они легко подвергаются различного рода травматическим воздействиям, заживают медленнее. А. Е. Ермоленко и Т. А. Четчуева относят к проявлениям травмы трещины грануляций и смещение «обрывков эпителия» в глубину раны. Повреждения грануляций приводят к кровоизлияниям в толщу их, к рубцовым изменениям по месту разрывов. Раны, расположенные на задней поверхности тела, травмируются еще и тем, что раненый лежит на них, В силу этого возникает некоторое патогенетическое сходство этих ран с пролежнями. И в том, и в другом случае развитие ренаративных процессов затрудняется из-за расстройства кровообращения и аноксемии тканей, окружающих рану.
Комментариев нет:
Отправить комментарий