Пластика тканями с отдаленных участков тела

В условиях Великой Отечественной войны пластика тканями с отдаленных участков тела применялась в 5,6% всех случаев пересадки кожи.При значительных по размерах дефектах тканей, когда применение вышеописанных методов местной пластики не давало полного закрытия дефекта, хирург нередко вынужден прибегать к более сложным этапным пересадкам кожи на питающей ножке.

Такой способ применялся для закрытия дефектов тканей локтевого сгиба, лучезапястного сустава, подколенной впадины. Однако методы этапной пересадки кожи обычно бывают продолжительны по времени, требуют повторных операций и нередко оказываются тягостными для больного из-за вынужденного положения в промежутке между этапами.Для успеха этого метода В. Г. Вайнштейн выдвигает следующие требования:а) выкроенный лоскут кожи должен быть несколько больше закрываемого дефекта;б) ножка лоскута должна быть расположена наиболее выгодным образом в отношении питающих данный участок кровеносных сосудов;в) подведенные друг к другу при пластике части тела должны находиться в удобном для больного положении;г) подшитый на новом месте лоскут не должен быть натянут или слишком перегнут у основания.Выбор места для выкраиваемого лоскута определялся как особенностями данного случая, так и кожными ресурсами соответствующей области. Обезболивание обычно местное.Способы этапной пересадки кожи включают в себя: а) пластику на широкой питающей ножке; б) пластику мостовидным лоскутом кожи; в) пластику при помощи стебля Филатова.а) Пластика на широкой питающей ножке. В условиях Великой Отечественной войны этим методом кожной пластики пользовались в тех случаях, когда в результате обширных ранений мягких тканей образовывался большой дефект вследствие потери не только кожи и фасции, но и частей отдельных мышц и сухожилий на предплечье, плече, голени и стопе. При замещении дефекта на предплечье лучше всего оказывалось пользоваться кожными покровами живота, поясницы; при ранении плеча — с боковой поверхности груди и спины (Я. Б. Рывлин, 1947); при обширных дефектах покровов стопы и голени целесообразной оказалась пластика с кожей противоположных голеней и бедра (В. В. Парин).Как показывает самое название метода, при нем трансплантат сохраняет кровоснабжение через сосуды кожно-подкожной обнаженной ножки; последнюю по приживлении лоскута на новом месте приблизительно через 2 недели отрезают. Этот старейший метод кожной пластики, в связи с блестящими успехами пластики при помощи стебля Филатова и свободной пересадки кожи, за последние годы все реже и реже применялся в хирургической практике.Методика. Расположение, величина и форма лоскута, а также направление и размеры его питающей ножки соответствовали не только характеру подлежащего замещению дефекта, но и анатомическим особенностям кровоснабжения области, в которой выкраивается кожный лоскут. Чтобы обеспечить достаточное кровоснабжение, питающую ножку выкраивали такой же ширины, как и сам пересаженный лоскут. Длина ножки была максимальной, и направление ее точно соответствовало ходу кровеносных сосудов. Иногда в лоскут включали не только весь слой жировой клетчатки, но и поверхностную фасцию с ее сосудистой сетью.Для замещения дефекта на стопе или голени питающую ножку Обычно оставляли проксимального конца лоскута. Вновь образованный дефект под лоскутом по возможности стягивали швами. Подшиванием его со всех трех сторон обычно обеспечивалось примыкание лоскута к ране почти на всей площади дефекта. Обнаженную часть ножки покрывали компрессами с раствором риванола 1 - 1 000. Для стабилизации соотношения соединенных частей тела и для обеспечения им покойной опоры при помощи лонгет накладывали прочную и достаточного размера гипсовую повязку, вторично сматривали лоскут и только после этого покрывали его мягкой повязкой. Через 15—20 дней питающую ножку отсекали от лоскута и использовали для замещения остающегося здесь вторичного дефекта, а свободный край самого лоскута после иссечения грануляций подшивали несколькими швами.б) Пластика мостовидным лоскутом кожи. Это— разновидность этапной пересадки кожи с помощью более или менее длинного лоскута на двух питающих ножках, который перекидывается над дефектом, как мост над рекой. Пластика мостовидным лоскутом во время Великой Отечественной войны применялась лишь в некоторых случаях при тяжелых формах боевых повреждений предплечья и кисти (Я. Б. Рывдин).При тяжелых повреждениях кисти и предплечья с вовлечением сухожилий обычно пользовались кожными лоскутами на ножке с туловища, причем, при дефектах тыльной поверхности кисти выкраивался лоскут с передней брюшной стенки, а при пересадке на ладонь более удобным оказывался лоскут со спины.Методика. Двумя продольными разрезами на туловище выкраивали до кольни широкую кожную ленту. Лоскут, включая подкожную клетчатку, отсепарировали от глубжележащих тканей. После мобилизации кожных краев раны дефект под мостовидным лоскутом по возможности стягивали швами. Под лоскут подводили поврежденную конечность и боковые стороны мостовидного лоскута подшивали к освеженным краям дефекта.Начиная с 10—12-го дня, питающие мостики в несколько этапов последовательно пересекали и подшивали к освеженным краям дефекта. Рану на брюшной стенке окончательно закрывали путем мобилизации краев или свободной пластикой кожи.в) Пластика при помощи стебля Филатова, В 1917 г. В, П. Филатов описал новый метод пересадки кожи при помощи круглого кожного стебля, который создал целую эпоху в пластической хирургии. Этот способ имеет ряд преимуществ перед изложенными выше методами пересадки кожи. Возможность надлежащего развития продольно направленных кровеносных сосудов и легко осуществляемая тренировка стебля путем временного прижатия одной из его ножек делают лоскут чрезвычайно выносливым, неприхотливым и хорошо приживляемым в любых трудных условиях питания. Наличие замкнутой со всех сторон ножки, спасающее стебель от вторичного инфицирования, и легкая возможность переброски его на большие расстояния путем этапной миграции без нарушения пластичности самого кожного лоскута обеспечивали ему широкое применение в пластической хирургии.Пластика стеблем Филатова в Великую Отечественную войну находила применение, когда желательно было создать надежный кожный покров с достаточным подкожным жировым слоем. Особенно эффективным этот вид пластики оказался при реконструктивных операциях по поводу тяжелых огнестрельных ранений лица, при обширных, длительно не заживающих ранах и язвах вблизи суставов с поражением сухожилий (П. С. Кустов, 1947), а также при тяжелых формах рубцовых контрактур (В. Д. Бантов).В условиях Великой Отечественной войны кожная пластика при помощи стебля Филатова применялась в 5,6% всех случаев пересадки кожи.В настоящее время различают кожную пластику длинным филатовским стеблем, мигрирующим круглым стеблем, способом ускоренной миграции через предплечье или кисть и мостовидным лоскутом на двух филатовских стеблях.Для образования филатовского стебля при дефектах лица пользовались лоскутами на ножке, взятыми с шеи, груди, плеча и живота (с переброской через руку); в пластике верхней конечности наилучшим местом получения стебля была передняя и передне - боковая поверхность туловища; при замещении больших дефектов на нижней конечности и при особо тяжелых дефектах, независимо от их локализации, использовали стебель с передней брюшной стенки в порядке ускоренной миграции его через руку соответствующей стороны.Наиболее выгодное расположение стебля в каждом отдельном случав определялось анатомическими особенностями кровоснабжения данной области: на животе его располагали обычно в косом направлении параллельно левой пупартовой связке; на плече, бедре и голени его выкраивали вдоль длины конечности. Средняя длина стебля составляла 20—30 см; соотношение между длиной и шириной его было 3:1.Техника образования стебельчатого лоскута заключалась в следующем, двумя параллельными разрезами намеченной длины вскрывали нею толщу кожи; по краю сократившейся и поперечнике ленты рассекали подкожную клетчатку до апоневроза. Отсепарованную от последнего кожно-подкожную ленту приподнимали над раной и защищали салфетками. Кожу под лоскутом после широкой мобилизации краев загнивали. Ушивание уголков раны возле ножек будущего стебли легко осуществлялось перемещением угловых кожных лоскутов по М. П. Шефтели или по А, А. Лимбергу после предварительной отслойки кожи на всем протяжении на той стороне, где были выкроены треугольники (рис. 63).Этим мероприятием одновременно избегали и совпадения линии швов материнской почвы и будущего стебля. Приподнятую кожно - подкожную ленту сворачивали в трубку раневой поверхностью внутрь и тщательно сшивали, во избежание развития отека и венозного застоя, угрожающих стеблю в первые дни, Б. П. Парин рекомендовал по обоим сторонам стебля укладывать два марлевых туго скатанных валика, по длине равных стеблю, что сберегает его от сдавления послеоперационной повязкой. В этом периоде производилось тщательное и частое наблюдение за жизнеспособностью стебля.Швы с материнской почвы удаляли не ранее 10-го дня, а со стебля—через 12—15 дней уже через 2 недели после операции приступали к тренировке стебля, что осуществлялось сжатием подлежащего пересечению конца его при помощи эластичной резиновой ленты или мягкого кишечного жома по 5-6 раз и день. Продолжительность таких ежедневных упражнений, начиная с 15 минут, постепенно доводилась до 2 часов Отсутствие значительного понижения кожной температуры и побледнения стебля после такого сжатия ножки на длительный срок являлось лучшим доказательством достаточного питания его через противоположный конец ножки.При необходимости вместе с ножкой стебля пересадить и большой пласт кожи за 7—10 дней до перерезки ножки делали полу циркулярный разрез вокруг последней, отступая на 1—1,5 см от ее основания и оставляя только узкие мостики неразрезанной кожи по краям ножки. Очерченный лоскут отсепаровывали от апоневроза, затем сейчас же вновь укладывали на место и пришивали.Это мероприятие значительно ослабляло кровообращение ножки, но не прерывало его полностью, и служило подтверждением того, что питание большого кожного лоскута происходит почти исключительно через стебель. Окончательное пересеченна ножки стебля производили с избытком подкожной клетчатки, что увеличивало площадь соприкосновения пересаживаемой ножки. При переноске стебля через руку Б В Парин выкраивал на предплечье или тыле кисти языкообразный лоскут и к нем) подшивал стебель, отсеченный от материнской почвы в форме, напоминающей очертания нитки.