Удаление инородных тел после огнестрельных ранений мягких тканей

Статистические данныеВ связи с тем, что войны XIX и XX веков характеризовались непрерывным нарастанием мощности артиллерийского огня, появлением бомбардировочной авиации и внедрением нового оружия (минометы и т.

п.), число осколочных ранений но сравнению с нулевыми значительно увеличилось. Одновременно с этим увеличилось и число слепых ранений.В Великой Отечественной войне слепые ранения мягких тканей, по данным карт углубленной характеристики историй болезни, составили 44,8% всех ранений мягких тканей.По авторской разработке историй болезни раненых со слепыми ранениями мягких тканей, в процессе лечении инородные тела были обнаружены только у 88,2% раненых, у остальных же раненых (11,8%) инородные тела ее были найдены. В отдельных случаях были отмечены и более крупные осколки.Весьма разнообразны были встретившиеся в 0,6% случаев вторичные инородные тела, внесенные в ткани действием ранящего снаряда. Чаще всего это были куски одежды (шинели, гимнастерки, шапки и т.п.), реже встречались металлические тела (монеты, остатки портсигара, часов и т.п.); в отдельных случаях удалялись кусочки дерева, льда.Извлеченные инородные тела залегали на глубине от 1 до 3 см в 62,5% случаев, от 4 до 6 см – в 34,6%, более 6 см – в 2.9% случаев, в мышцах – в 85,9%, в сухожилиях – в 1,3% случаев.Инородные тела были одиночными у 89,5% раненых и множественными у 10,5%; среди последних два осколка отмечены в 5,8% случаев, три и более – 4,2%.Клиника и диагностикаВ первое время после ранения течение ран с наличием в них инородных тел не имело каких – либо особенностей. У 31,4% раненых наличие инородных тел в ране не вызывало особых жалоб, не влияло заметным образом на течение раневого процесса и рана заживала в средние нормальные сроки. В большинстве же случаев (68,6%) заживление раны замедлялось, появлялись стойкие гнойные выделения, грануляции были вялы и бледны— возникала картина хронического нагноения с присущими ему различными видами гнойных осложнений. Если инородное тело находилось вблизи сосудисто-нервных пучков или соответствующих областей мышц и сухожилий, у раненых возникали жалобы на боли, ограничение подвижности, появлялись вторичные кровотечения из раны и т. д. При перевязках нередко отмечалось, что размеры раны, ее глубина и течение раневого процесса не соответствовали жалобам больного, Тяжелые жалобы не соответствовали сравнительно благополучному течению и заживлению раны. Это несоответствие объективных и субъективных признаков заставляло предпринимать энергичные поиски инородного тела доступными методами.На передовых этанах эвакуации (ДМП, ХППГ) диагностика инородных тел по своей методике была проста и несложна, Она облегчалась характером раны (слепое ранение) и проводилась при помощи осмотра, опроса, пальпации окружающих рану тканей. Часто инородные тела обнаруживались во время первичной хирургической обработки. Этими простыми диагностическими мероприятиями инородные тела были обнаружены у 52,4% всех раненых.У 47,6% раненых инородное тело при первичной хирургической обработке в передовых лечебных учреждениях не было найдено и определялось только на последующих этанах с помощью рентгенологического обследования. Особенно часто в передовых лечебных учреждениях инородные тела не обнаруживались при множественных слепых ранениях с небольшими входными отверстиями, если по существующим установкам первичная хирургическая обработка не проводилась.На более глубоких этапах диагноз ставился главным образом с помощью специальных исследований и в первую очередь рентгенологического, К этому виду диагностики чаше всего прибегали в случае ранения грудной клетки (59,6% общего числа ранений этой области), при ранении живота (55,7%) и при ранении головы (50,1 %). Слепые ранения указанных областей, имеющих столь важное жизненное значение, естественно, особенно настораживали хирургов и заставляли их чаще прибегать к специальным исследованиям, чем при ранении мягких тканей конечности.Обычно рентгенологические данные уточняли клиническую диагностику, позволяли углублять и детализировать ее. Однако в 3,2% случаев хирурги не были удовлетворены полученными результатами, и рентгенологические исследования были повторены. В случае оперативного вмешательства, предпринимавшегося с целью удаления инородного тела, обычная рентгенологическая диагностика не всегда оказывалась достаточной. Для более точной локализации требовалось проведение топической диагностики (19,2% случаев). Как известно, для этой цели было предложено значительное число разнообразных методов. Наиболее распространенными в период Великой Отечественной войны были следующие:а) локализация с помощью четырех точек;б) удаление инородных тел под рентгеновским экраном;в) метод параллакса;г) метод сдвига с ориентацией по отдельным анатомическим пунктам Д. Г. Рохлин, Л. И. Мещанинов, Г. А. Войткевич, К. П. Маркузе, Л.И. Гамалея и др.).При определении локализации инородных тел пользовались и специальными инструментами, и приборами, начиная от обычной иглы до радиозонда, радиощупа и т. п. (А. Д. Очкин, И. Г. Кочергин, П. Ф. Гориславец, С. И. Вайсбург и др.).Все эти методы, требовавшие особых условий, как правило примялись в госпиталях фронта или глубокого тыла; в армейском районе применение их было ограничено отдельными случаями. Применение этих методов распределялось следующим образом;ОсложненияВо многих случаях вокруг инородных тел, находившиеся в мягких тканях, образовалась соединительнотканная капсула. В других случаях инородные тела способствовали развитию гнойных процессов как местного, так и общего характера. При длительном нагноительном процессе встречались случаи так называемого самоотхождения инородного тела (по данным авторской разработки, в 1,9% случаев), после чего заживление раны обычно ускорялось. Кроме гнойного процесса инородные тела вызывали а ряд других осложнений: давление на нервные стволы и сосуды, понижение функции конечности и др.По данным авторской разработки, общее количество осложнений при слепых ранениях мягких тканей составляло 36,1%.Осложнения, вызванные нахождением инородного тела в ране в зависимости от их распространения и силы, можно разделить на местные и общие. Местные осложнения в свою очередь, в зависимости от времени возникновения, были ранними и поздними. Ранние местные осложнения были отмечены у 28,2% раненых и выявлялись уже в войсковом районе но чаще встречались на этапах эвакуации армейского и фронтового района. На ДМП они были обнаружены у 8,1% раненых, в ХППГ и ГЛР – у 35% и в госпиталях фронтового тыла — у 57,5% (процент исчислен к общей сумме местных осложнений).По времени после ранения местные осложнения обнаруживались в следующие сроки:Поздние местные осложнения встретились у 6,9 % раненых. Эти осложнения возникали на 2—3-м месяце после заживления раны и чаще наблюдались в медицинских учреждениях фронтового и глубокого тыла.Клинически они протекали в виде различных болевых, двигательных и трофических расстройств; нередко возникали поздние свищи, вызванные латентной инфекцией, находившейся в инкапсулированном инородном теле. Поздние осложнения давали иногда необратимые изменения, которые приводили к стойким органическим нарушениям (контрактуры и т. п.).В случае слепых ранений мягких тканей общие осложнения не превышали 1,0%. Все они относились к анаэробной инфекции, которая развивалась в первые дни после ранения, преимущественно при осколочных ранениях бедра с обширным повреждением мышц и большой загрязненностью раны. Случаев столбняка и сепсиса не отмечено.ЛечениеКонсервативное лечение слепых ранений мягких тканей было проведено у 31,4% раненых и закончилось заживлением раны. Это были раненые, у которых инородные тела вследствие своей локализации, небольших размеров и мало вирулентной инфекции не вызывали осложнений.У 68,6% раненых были предприняты попытки к удалению инородных тел: в 65,8% они были удалены, в 2,8% инородное тело извлечь не удалось.Оперативное вмешательство с целью удаления лишь инородного тела производилось у 39,9% раненых. Показаниями для специального оперативного вмешательства были следующие осложнения: нагноение в ране (72,7% случаев), болевой синдром (9,9%), ограничение функции (5,7%), давление на сосудисто-нервный пучок (4,1 %) и замедленное заживление раны (7,6%).Однако следует отметить, что местные осложнения, возникшие в ране не всегда требовали для своего излечения хирургического вмешательства. Из данных авторской разработки видно, что 47,2% раненых имевших местные осложнения при слепых ранениях мягких тканей успешно лечились консервативно и только 52,8% требовали активного хирургического вмешательства. По характеру вмешательства разрезы составляли 53,0% удаление инородных тел — 45,5%, перевязка сосудов — 1 5% Инородные тела удалялись в следующие сроки:В первые сутки после ранения инородные тела были удалены в первые 5 суток случаев ранений груди и живота и лишь в небольшом проценте — при ранении головы и шеи. Это объясняется тем, что раны грудной и брюшной области, требовавшие срочной помощи, достаточно тщательно обследовались хирургами в первые же сутки после ранения весьма часто на ДМП; обработка же ран головы проводилась только в специализированном армейском госпитале, куда раненый не всегда попадал в первые сутки после ранения.В более поздние сроки (60 суток и более) инородные тела удалялись главным образом при ранении конечностей, что вызывалось, очевидно, развитием поздних местных осложнений — ограничением функций, трофических расстройств и пр.Более чем в 50,0% всех случаев инородные тела удалялись в войсковом и армейском районе и меньше чем в 40,0% случаев раненые эвакуировались с инородными телами из армейского района.Что касается ГЛР, где в большом числе концентрировались легко раненые, то на этом этапе значительной хирургической деятельности по удалению инородных тел не было. Как правило, после удаления инородных тел швы не накладывались. У 4,0% раненых после удаления инородных тел была проведена иммобилизация с помощью разнообразных шин и гипса. Показанием для нее служило наличие обширных ран мягких тканей конечностей, главным образом бедра и кисти. Оперативным вмешательствам с целью удаления инородных тел всегда (100,0%) предшествовало введение противостолбнячной сыворотки в дозе 1 500—3 000 АЕ.После удаления инородных тел характер заживлений ран был следующим: в 76,4% осложнений не было; в 4,4% наблюдались нагноение и рожистое нагноение; в 17,5% случаев отмечалось замедленное заживление ран.Случаев анаэробной инфекции после удалении инородных тел не отмечено. При вмешательствах на голове и шее осложнение было; менее благоприятно протекал послеоперационный период при вмешательствах на конечностях, особенно нижних.Продолжительность лечения раненых со слепыми ранениями мягких тканей в среднем составляла 51,5 дня. Каждый раненый в среднем в процессе лечения проходил 4 лечебных учреждения. Длительность лечения может быть объяснена тем обстоятельством, что при наличии инородных тел в ране в значительном числе случаев (38,1 % общего количества раненых) наблюдались осложнения, а активность хирургов в отношении ускорения заживления ран (применение вторичных швов и т. д.) не всегда была достаточной.Окончательные исходы у раненых со слепыми ранениями следующие: у 91,5% раненых отмечено полное выздоровление, у 4,1% остались двигательные и чувствительные нарушения, выраженные в той или иной степени; у 1,1% раненых образовались трофические язвы и незаживающие свищи; у 3,3% раненых требовалось длительное специальное лечение по поводу обострения сопутствующих заболеваний. Летальных исходов не отмечено.Опыт Великой Отечественной войны вновь подтвердил положение о том, что при слепых ранениях мягких тканей удаление инородного тела «во что бы то ни стало» не является показанным. Если инородное тело не удалено при первичной хирургической обработке, то в дальнейшем удаление его зависит от специальных показаний. Прежде чем приступить к такому удалению, необходимо точное определение локализации его с помощью рентгенологических методов исследования.