ПОВРЕЖДЕНИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Ранения двенадцатиперстной кишки обычно не бывают изолированными, чаще повреждается одномоментно ободочная кишка (47,5%).Редкость повреждения органа (1,7%) связана с его сравнительно небольшими размерами, глубоким расположением, защищенностью мышцами и соседними органами спереди и телами позвонков сзади.

Вместе с тем плотное основание, на котором расположена кишка, ограниченная подвижность благоприятствуют ее повреждению.В механизме закрытых повреждений двенадцатиперстной кишки важное значение имеют сила и направление удара, а также степень наполнения кишки. Чаще кишка повреждается при прямой травме (падение с высоты, удар в живот), при этом в большинстве случаев повреждается внутрибрюшной отдел кишки. Среди наблюдаемых нами 17 больных с закрытой травмой двенадцатиперстной кишки внутрибрюшное ее повреждение отмечено у 14 больных, и у 3 — внебрюшинное.При открытой травме двенадцатиперстной кишки у 12 больных повреждения сочетались: у 4 — с повреждением печени, у 2 — с повреждением желудка и большого сальника, у одного — с ранением общего желчного протока и еще у 6 — с ранением поджелудочной железы. Внутрибрюшное ранение двенадцатиперстной кишки было у 9 больных, внебрюшинное — у 3. У 10 больных были повреждены все слои двенадцатиперстной кишки, а у 2 — только повреждение серозной оболочки. В мирное время изолированные повреждения двенадцатиперстной кишки среди закрытых травм органов брюшной полости составляют до 5%. Клиника и диагностика. Клиническая картина открытых повреждений мало отличается от таковой при закрытых ее разрывах: шок, кровотечение, перитонит.Симптоматика изолированных повреждений двенадцатиперстной кишки во многом зависит от сохранности париетальной брюшины. При внутрибрюшном разрыве двенадцатиперстной кишки уже в первые часы возникает клиника «острого живота». При забрюшинном повреждении двенадцатиперстной кишки в раннем периоде диагностика трудна: неопределенного характера боли, локализующиеся чаще в правой половине живота, правом подреберье и правой поясничной области. Симптомы перитонита проявляются спустя некоторое время.Отсутствие напряжения брюшной стенки при нечетко локализованных болях в животе обусловливает необходимость внимательного наблюдения за такими больными. Ухудшение общего состояния больного, нарастание интоксикации вынуждают хирурга прибегнуть к лапароскопии или диагностической лапаротомии. По мере распространения содержимого двенадцатиперстной кишки и крови боли нарастают, наблюдаются слабость, жажда, тошнота; иногда бывает рвота с примесью крови. Отмечаются бледность кожных покровов, заторможенность или, наоборот, возбуждение. Нарастают тахикардия, лейкоцитоз. Симптоматика забрюшинного повреждения двенадцатиперстной кишки в первые часы после травмы укладывается в клиническую картину шока. Позже, когда содержимое двенадцатиперстной кишки, обладающее способностью вызывать некроз окружающих тканей, проникает в свободную брюшную полость, симптомы внутрибрюшной катастрофы становятся очевидными. Быстрота и степень нарастания этих симптомов зависят от величины разрыва двенадцатиперстной кишки, степени наполнения ее в момент травмы, скорости распространения содержимого в забрюшинном пространстве и проникновения его в брюшную полость. Симптомы раздражения брюшины могут появиться уже через 8— 16 ч. Жидкое содержимое и газ при забрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки распространяются в забрюшинном пространстве вдоль правой большой поясничной мышцы и по правому боковому каналу. Боли, которые при этом появляются, могут симулировать клиническую картину повреждения правой почки.Необходимо отметить, что ранение двенадцатиперстной кишки представляет большую опасность, так как химическая активность ее секрета (ферментов) нередко приводит к резкой интоксикации и развитию тяжелого перитонита.Определенную помощь в диагностике забрюшинного повреждения двенадцатиперстной кишки может оказать наличие ссадин, кровоподтеков, сглаженность контуров или припухлость в области поясницы (гематома). При пальпации живота нередко удается определить припухлость в области задней брюшной стенки или подвздошной области справа за счет спускающейся забрюшинной гематомы.Через 18—24 ч после травмы в правой паховой области и мошонке начинает появляться зеленоватое окрашивание кожи — пропитывание подкожной жировой клетчатки желчью. Может быть одно- или двухразовый стул типа мелены за счет попадания в разорванную двенадцатиперстную кишку крови из забрюшинной гематомы.Известное значение для правильного диагноза может иметь рентгенологическое обследование, при котором у некоторых больных можно выявить забрюшинную эмфизему и забрюшинную гематому.По мнению учёных, перспективным диагностическим приемом является пневмодуоденография, позволяющая подтвердить или отвергнуть разрыв двенадцатиперстной кишки при сомнительной клинической картине.Лапароскопия позволяет определить забрюшинную гематому или наличие «стеариновых бляшек» на париетальной и висцеральной брюшине. В некоторых случаях интрамуральная гематома две-надцатиперстной кишки может симулировать высокую тонкокишечную непроходимость из-за частичной обтурации просвета кишки гематомой. Мы наблюдали 1 больного с подобной патологией. Указанные симптомы вначале были расценены как проявление пареза кишечника на фоне забрюшинной гематомы и перелома XII грудного позвонка. Спустя 26 часов с момента травмы при проявлении симптоматики перитонита больной прооперирован. Во время операции обнаружена гематома передней стенки двенадцатиперстной кишки. При подозрении на повреждение двенадцатиперстной кишки рекомендуют гастродуоденоскопию, которая позволяет выявить даже небольшие ее разрывы.Однако не только при инструментальных методах исследования, но и при лапаротомии не всегда легко бывает обнаружить место повреждения. На это, даже при большом опыте хирурга, уходит значительное время и, несмотря на тщательные поиски, отдельные небольшие разрывы могут оставаться незамеченными. Известны следующие признаки, позволяющие при лапаротомии диаг-ностировать забрюшинные разрывы двенадцатиперстной кишки: характерный экссудат в брюшной полости желтовато-грязного цвета, студенистый отек тканей в области двенадцатиперстной кишки и пропитываний их желтовато-зеленой жидкостью; наличие забрюшинной эмфиземы, забрюшинной гематомы, которая распространяется книзу. Если имеется хотя бы один из этих признаков, необходимо обнажить и осмотреть двенадцатиперстную кишку.Лечение. При внутрибрюшинных разрывах двенадцатиперстной кишки раны ушивают двухрядным швом. При значительных разрывах стенки кишки, когда имеется опасность сужения ее просвета, целесообразно наложить гастроэнтероанастомоз на длинной петле с брауновским анастомозом или произвести резекцию желудка. Она также показана при отрыве желудка от двенадцатиперстной кишки.При внебрюшинных повреждениях двенадцатиперстной кишки производят мобилизацию кишки по Кохеру. Разрыв стенки кишки ушивают двухрядным швом. При размозжении краев раны их следует иссечь, осушить забрюшинную клетчатку и дренировать забрюшинное пространство через дополнительный разрез в правой поясничной области. В послеоперационном периоде обязательны постоянная аспирация желудочного содержимого и введение в брюшную полость через дренаж антибиотиков.Прогноз, летальность. Прогноз сложен из-за трудности ранней диагностики и запоздалого оперативного вмешательства, а также из-за нередко развивающихся в послеоперационном периоде осложнений, опасных для жизни (забрюшинная флегмона, свищи двенадцатиперстной кишки, некроз головки поджелудочной железы).Летальность при закрытых повреждениях двенадцатиперстной кишки, по сборной статистике —45%; по учёных данным — 20,7%.Таким образом, повреждения двенадцатиперстной кишки относятся к тяжелым видам травмы, сопровож-дающихся осложнениями и высокой летальностью, что обусловлено значительной трудностью диагностики (при закрытых травмах особенно) и запоздалым оперативным вмешательством.