Ревматоидный артрит - клиническая картина, лабораторные тесты, инструментальные исследования

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВНаиболее характерные проявления в дебюте заболевания: Боль (при пальпации и движении) и припухлость (связана с выпотом в полость сустава) поражённых суставов. Ослабление силы сжатия кисти. Утренняя скованность в суставах (длительность зависит от выраженности синовита). Ревматоидные узелки (редко). Наиболее характерные проявления в развёрнутой и финальной стадиях заболевания: Кисти: ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов, обычно развивающаяся через 1 5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу бутоньерки (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или шеи лебедя (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу лорнетки.

Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, киста Бейкера. Стопы: подвывихи головокплюснефаланговых суставов, латеральная девиация, деформация большого пальца. Шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атлантоаксиального сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии. Перстневидно-черпаловидный сустав: огрубение голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит. Связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава; синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера).ВНЕСУСТАВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯИногда могут превалировать в клинической картине. Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудание (вплоть до кахексии), субфебрильная лихорадка. Сердечно-сосудистая система: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редко), раннее развитие атеросклероза, Лёгкие: плеврит, интерстициальное заболевание лёгких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в легких (синдром Каплана). Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; дигитальный артериит (редко с развитием гангрены пальцев), микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое ливедо. Нервная система: компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно-моторная нейропатия, множественный мононеврит (васкулит), шейный миелит. Мышцы: генерализованная амиотрофия. Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия. Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит (редко). Система крови: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.ОСОБЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ Синдром Фелти симптомокомплекс, включающий нейтропению, спленомегалию, гепатомегалию, тяжёлое поражение суставов, внесуставные проявления (васкулит, нейропатия, лёгочный фиброз, синдром Шёгрена), гиперпигментацию кожи нижних конечностей и высокий риск инфекционных осложнений. Болезнь Стилла взрослых заболевание, характеризующееся рецидивирующей фебрильной лихорадкой, артритом и макулопапулёзной сыпью, высокой лабораторной активностью, серонегативность по РФ.РЕКОМЕНДУЕМОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ В СТАЦИОНАРЕКЛИНИЧЕСКОЕ Оценка субъективных симптомов: выраженность и длительность утренней скованности, длительность общего недомогания, выраженность ограничения подвижности в суставах. Обследование суставов: суставной счёт, функциональный статус или качество жизни (опросник HAQ, анкета SF-36, см. Приложение), общая оценка состояния здоровья пациента по мнению врача (100 мм визуальная аналоговая шкала - ВАШ, см. Приложение); общая оценка состояния здоровья по мнению пациента (ВАШ). Оценка внесуставных проявлений.ЛАБОРАТОРНОЕ СОЭ, СРБ, РФ, анти-ЦЦП (по мере необходимости) Электролиты (натрий, калий) Общий анализ мочи Биохимические исследования: печёночные ферменты, креатинин, общий белок Маркёры ВИЧ, вирусов гепатитов В и С Исследование синовиальной жидкости Анализ кала на скрытую кровь.Цели лабораторного обследования подтверждение диагноза исключение других заболеваний оценки активности заболевания оценка прогноза оценка эффективности терапии выявление осложнений (как самого заболевания, так и побочных эффектов проводимой терапии).КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ТЕСТОВОбщий анализ крови Лейкоцитоз/тромбоцитоз/ эозинофилия - тяжёлое течение РА с внесуставными (системными) проявлениями; сочетаются с высокими титрами РФ; могут быть связаны с лечением ГК. Нейтропения - исключить синдром Фелти. Анемия (НЬ 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин) - активность заболевания; исключить желудочное или кишечное кровотечение. Увеличение СОЭ и СРБ - дифференциальная диагностика РА от невоспалительных заболеваний суставов; оценка активности воспаления, эффективности терапии; прогнозирование риска прогрессирования деструкции суставов.Биохимическое исследование Снижение альбумина коррелирует с тяжестью заболевания. Увеличение креатинина часто связано с нефротоксичностью НПВП и БПВП. Увеличение уровня печёночных ферментов - активность заболевания; гепатотоксичность НПВП и БПВП; поражение печени, связанное с носительством вирусов гепатита В и С. Гипергликемия глюкокортикоидная терапия, Дислипидемия - глюкокортикоидная терапия; активность воспаления (снижение концентраций холестерина липопротеинов высокой плотности, увеличение концентрации холестерина липопротеинов низкой плотности).Иммунологическое исследование Увеличение титров РФ выявляется у 7090% больных; низкая чувствительность и специфичность в ранней стадии РА (50%) и у лиц пожилого возраста; высокие титры в дебюте заболевания коррелируют с тяжестью, прогрессированием деструкции суставов и развитием системных проявлений; динамика титров не всегда отражает эффективность терапии. Увеличение титров анти-ЦЦП - более специфичный маркёр РА, чем РФ; увеличение титров РФ и анти-ЦЦП позволяет диагностировать РА с более высокой чувствительностью и специфичностью, чем увеличение титров только РФ или только анти-ЦДЛ; дифференциальная диагностика РА на ранней стадии с другими заболеваниями, протекающими с полиартритом (первичный синдром Шёгрена, СКВ, инфекция вирусами гепатита В и С и др.); прогнозирование риска деструкции суставов у пациентов с ранним РА. Увеличение титров АНФ у 30-40% больных, обычно при тяжелом течении РА. Увеличение концентрации иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA), компонентов комплемента, циркулирующих иммунных комплексов неспецифично; рутинное исследование не рекомендуется.Иммуногенетическое исследование.HLA-DR4 (аллель DRB1 *0401) - маркёр более тяжелого течения РА и неблагоприятного прогноза.Вирусологическое исследование.Маркёры вируса гепатита В, С и ВИЧ - избегать назначения гепатотоксичных ЛС.Исследование синовиальной жидкостиимеет вспомогательное значение: дифференциальная диагностика РА с другими заболеваниями суставов. Снижение вязкости; рыхлый муциновый сгусток; лейкоцитоз (более 6х109/л ); нейтрофилёз (25-90%).Плевральная жидкость Воспалительный тип - белок 3 г/л (экссудат), глюкоза 5 ммоль/л, лактатдегидрогеназа 1000 ЕД/мл, рН 7,0; титры РФ 1:330, комплемент снижен; цитоз - клетки 5000 мм3, лимфоциты (нейтрофилы, эозинофилы). Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями лёгких и плевры.ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯРентгенологическое исследование суставов Подтверждение диагноза РА, стадии и оценки прогрессирования деструкции суставов кистей и стоп. Характерные для РА изменения в других суставах (по крайней мере, на ранних, стадиях болезни) не наблюдаются.Магнитно-резонансная томография(МРТ) Более чувствительный (чем рентгенография ) метод выявления поражении суставов в дебюте РА, Ранняя диагностика остеонекроза. Допплеровская ультрасонография более чувствительный (чем рентгенография) метод выявления поражения суставов в дебюте РА.Компьютерная томография с высоким разрешением: диагностика поражения лёгких.Эхокардиографиядиагностика ревматоидного перикардите, миокардите и связанного с ИБС поражения сердце.Двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрияДиагностика остеопорозе при наличии факторов риска1. Возраст (женщины 50 лет. мужчины 60 лет).2. Активность заболевания (стойкое увеличение СРБ 20мг/л или СОЭ 20 мм/ч),3. Функциональный статус (счет Штейнброкера 3 или счет HAQ 1,254. Масса тела 60кг.5. Прием ГК.Чувствительность (3 из 5 критериев) для диагностики остеопороза при РА составляет у женщин - 76%, у мужчин - 83%, а специфичность - 54% и 50% соответственно.