Особенности обследования больных

При обследовании больных с опухолями позвоночника необходимо применять комплекс разнообразных методов. В этот комплекс входят сбор анамнестических сведений с учетом их длительности и особенности проявления, данные внешнего осмотра, пальпаторное и целенаправленное неврологическое обследование, рентгенологическое исследование, включающее в себя методики с определенной укладкой в 3/4, снимки с непосредственным увеличением, томографию; исследование спинномозговой жидкости, ликвородинамические пробы, миелография, биохимические исследования крови и мочи.

В неясных случаях обследования дополняют пункционной или открытой биопсией. При этом следует учитывать, что решающим является клиническое исследование и главное значение имеет наблюдение за динамикой клинико-рентгенологических проявлений патологического процесса. Сроки госпитализации больных с момента появления первых признаков заболевания зависят от многих причин. В первую очередь поздние сроки госпитализации в тяжелом, запущенном состоянии связаны с нечеткой, запутанной клинической картиной, а иногда и с недостаточной осведомленностью врачей об опухолях позвоночника в детском возрасте. Прежде чем попасть в специализированное онкологическое учреждение, многие больные проделывают долгий путь по противотуберкулезным диспансерам, стационарам, долгое время лечились в санаториях, на курортах от самых разнообразных заболеваний. Чаще всего новообразования позвоночника проходили под диагнозом "туберкулезный спондилит", "радикулит", "неврит", реже - "ушиб", "перелом". Одинаково плохо диагностируются у детей любого возраста как доброкачественные и злокачественные опухоли, так и опухолеподобные дисплазии. Анамнез. При сборе анамнестических сведений важно выяснить и ретроспективно оценить самые первые проявления заболевания, последовательность появления локальных общих проявлений опухоли, длительность заболевания и предшествующее лечение. Необходимо также выяснить предшествующие травмы, заболевания; для исключения туберкулезного поражения позвоночника следует установить, имел ли ребенок контакт с больным туберкулезом, с какого возраста и как длительно. Роль травмы в образовании опухолей позвоночника, как и вообще первичных опухолей костей, до сих пор остается неясной во многих высказываниях. Одни авторы отводят травме второстепенное значение, считая, что она является лишь моментом, привлекающим внимание к ранее существующему новообразованию, другие отводят ей более активную роль, считая, что травма способна стимулировать рост опухоли. Существует мнение и о том, что травма, так же как и рентгенотерапия, может способствовать озлокачествлению уже существующего доброкачественного процесса (Виноградова Т. П., 1968). Для признания достоверной причинной связи между происшедшей травмой и развившейся вслед за ней опухолью, по мнению Н. Н. Петрова (1952), должны существовать следующие условия: 1) развитие опухоли на месте, где была травма; 2) травма должна оставить объективно определяемые следы; 3) необходимо доказать, что до травмы на данном месте не было опухоли. В этом отношении интересной является работа P. Pizon (1963), который путем математических расчетов пытался доказать, что травма может быть лишь моментом, способствующим выявлению и стимуляции злокачественного процесса. Автор считал, что глубоко расположенная опухоль распознается только тогда, когда ее масса превышает 1г, что соответствует скоплению количества клеток 108. При исследовании культуры тканей установлено, что время, требующееся для осуществления деления клеток, равняется 20 ч. Следовательно, за 10 сут опухоль, образованная из одной клетки, содержит 103 клеток, через 3 нед количество клеток составляет 106, через 1 мес-109. Однако практически обнаруживаемая к этому времени масса опухоли значительно превосходит эти размеры, порой в несколько десятков раз, из чего следует, что травма является фактором, выявляющим наличие опухоли и лишь в незначительной мере стимулирующим ее рост. Мы не можем на основании своего материала утверждать, что травма является причинным фактором в возникновении опухоли, но то, что она несомненно способствует обнаружению ее и стимулирует рост опухолевых и диспластических процессов, этот факт очевиден. Боли могут быть первым симптомом заболевания у большинства больных При этом характер болей, интенсивность их зависят, в первую очередь, от характера опухоли, уровня расположения и степени разрушения пораженного позвонка, а также от локализации опухоли в этом позвонке. Боль, локализованная в месте поражения, является единственным признаком заболевания у половины больных с поражением доброкачественными опухолевыми или диспластическими процессами задних отделов (остистые отростки и дуги). Как исключение локализованные боли непродолжительное время были ведущим признаком у больных с остеобластокластомами, у которых процесс локализовался в задних отделах позвонков и распространялся потом на средние и передние отделы. У ряда больных как с доброкачественными, так и со злокачественными опухолями, наряду с местными болями, одновременно или почти одновременно возникали боли радикулярного характера, что связано с вовлечением в процесс или сдавлением корешков спинного мозга. Плотное безболезненное опухолевидное образование было первым симптомом заболевания. При таких опухолях, как остеоид-остеома, заболевание проявлялось сильными постоянными болями, усиливающимися по ночам, и ограничением подвижности в пораженном отделе позвоночника. У больных с саркомой Юинга и ретикулосаркомой, а также у больных с множественной эозинофильной гранулемой наряду с внезапно появившимися сильными болями в позвоночнике отмечается в течение нескольких дней подъем температуры тела до 39 °С. Общее состояние у большинства больных с доброкачественными опухолями позвоночника длительное время остается удовлетворительным, и только тогда, когда у больного наступает параплегия с тяжелыми расстройствами функции тазовых органов и трофическими нарушениями, наступают заметные расстройства общего состояния. Исключение из доброкачественных опухолей составляет остеоид-остеома, при которой дети в результате мучительных ночных болей становятся раздражительными, выглядят бледными, истощенными, измученными. Названные признаки нарушения общего состояния наблюдаются чаще всего при злокачественных опухолях позвоночника, причем при относительно коротком анамнезе. При этом следует отметить, что скорость нарастания в нарушении общего состояния зависит от многих причин: возраста больного, характера опухоли, уровня поражения спинного мозга. Так, при опухолях, располагающихся в крестце, общее состояние страдает в меньшей степени, чем при злокачественных опухолях, располагающихся в более высоких отделах позвоночника, когда быстро нарастают явления компрессии спинного мозга.Внешний осмотр ребенка позволяет выявить целый ряд локальных признаков опухолевого процесса в позвоночнике, проявляющихся деформацией позвоночника, наличием опухолевидного образования, изменением походки, напряжением мышц, нарушением функциональной подвижности позвоночника и опорной его функции. Нарушение опорной функции позвоночника дети пытаются компенсировать, поддерживая голову руками при поражении шейного отдела или упираясь ладонями в поясницу и крылья таза, бедро (при локализации процесса в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника). Пальпация остистого отростка вызывала локальную болезненность у многих больных. Этот симптом был положительным у всех больных с остеобластокластомами и злокачественными опухолями, а также у половины больных с эозинофильной гранулемой. Как правило, он был отрицательным при экзостозах и хондромах позвоночника. Характер болей и неврологические проявления зависят от уровня локализации опухоли и степени компрессии спинного мозга и его элементов. Клинические проявления при опухолях позвоночника можно разделить на три группы: 1) поражение позвоночника без вовлечения в процесс элементов спинного мозга; 2) поражение позвоночника со сдавлением корешков спинного мозга; 3) поражение позвоночника с компрессией спинного мозга. Поражение позвоночника без явлений компрессии спинного мозга и его корешков возможно лишь при ограниченном процессе в остистом отростке, дуге или теле позвонка, не распространяющемся на корень дуги, суставные и поперечные отростки. В этих случаях опухоль, как правило, растет кнаружи. Болей в этот период либо совсем нет, либо они незначительные, и обычно на первый план выступают другие симптомы, такие как деформация позвоночника, опухолевидное образование. При наличии болей они чаще локальные, хотя могут иметь и корешковый характер, долгое время оставаясь единственным признаком заболевания. Особенно это характерно для больных с остеоид-остеомой, остеобластокластомами, саркомой Юинга. Большинство же больных (59 детей) поступают с корешковыми болями. Боль возникала, как правило, вблизи позвоночника и иррадиировала отсюда по всей территории вовлеченного в процесс корешка. При этом характер радикулярной боли зависел от вида опухоли. При медленно развивающемся сдавлении корешков спинного мозга при таких доброкачественных опухолях, как остеобастокластома, хондрома, а также при эозинофильной гранулеме боли носили временный характер, проходили в покое, и только при патологическом переломе интенсивность радикулярных болей была значительной. При злокачественных опухолях вследствие быстрого вовлечения в процесс корешков боли были интенсивными, постоянными, усиливались при минимальных нагрузках, движении. Очень редко боли радикулярного характера внезапно исчезали. Это наблюдалось при разрушении опухолевым процессом корешков спинного мозга. При остеоид-остеомах боли носили такой же характер, но особенно мучительны были ночью, лишали ребенка покоя, сна и проходили только после приема анальгетиков. При этом отмечалось постепенное усиление болей, и в конечном итоге при нарастающем сдавлении корешков спинного мозга они становились мучительными, но снимались обычными дозами препаратов морфина. Ребенок становился раздражительным, беспокойным, худел. Парезы и параличи мы наблюдали у 20 больных с опухолями позвоночника (16 доброкачественных и 4 злокачественные опухоли). У 13 пациентов параличи и парезы развивались при локализации опухолей в грудном отделе позвоночника, у 6 - при поражении опухолью поясничных позвонков и у 1 - при поражении шейного отдела опухолью Юинга. Параличи в шейном отделе позвоночника при поражении его опухолевым процессом развиваются крайне редко. Это связано, во-первых, с тем, что, как показали наши наблюдения, позвоночник в шейном отделе очень редко поражается злокачественной опухолью; во-вторых, имеют большое значение анатомическое строение позвоночника и особенности кровоснабжения спинного мозга на этом уровне. Позвоночный канал в этой области у ребенка значительно шире, чем поперечник спинного мозга. Шейный отдел спинного мозга хорошо кровоснабжается как передними, так и задними корешковыми артериями. Поэтому даже, при доброкачественных опухолях, достигающих больших размеров, не всегда наблюдались парезы и параличи. При поражении грудного и поясничного отделов позвоночника парезы и параличи развивались довольно часто. Так, у 13 больных с опухолями грудного отдела позвоночника были различного рода параличи и парезы. Несколько реже параличи развивались при опухолях, поражающих поясничный отдел позвоночника. Частоту параличей и парезов многие авторы в последнее время связывают, до известной степени, и с особенностями кровоснабжения спинного мозга. Некоторые авторы утверждают, что при медленном нарастании сдавления спинного мозга развивается спастическая параплегия с явлениями задержки мочеиспускания, запорами. При быстром прогрессировании симптомов сдавления наблюдается вялый парез с недержанием мочи и кала. Наши наблюдения не позволяют высказаться в пользу такого утверждения. Явления вялого или спастического пареза и паралича возникали вне зависимости от быстроты развития патологического процесса, а скорее были связаны с особенностями расположения опухоли в позвоночнике по отношению к спинному мозгу и питающим его сосудам. Симптоматика опухолей позвоночника в зависимости от уровня поражения. Кроме общих симптомов опухолей позвоночника, характерных для новообразований всех видов и локализации, некоторые клинические проявления и ряд признаков связаны с уровнем поражения, взаимоотношения опухоли с прилегающими к позвоночнику органами. При локализации опухоли в шейном отделе позвоночника, особенно в теле позвонка, одним из основных проявлений опухоли может быть нарушение глотания и речи. Такие явления дисфагии и дисфонии наблюдались у 3 наших больных с поражением верхнешейных позвонков остеобластокластомой. Эти признаки в наших наблюдениях не являлись ранними симптомами заболевания, а развились по мере роста опухоли и сдавлении ею пищевода, трахеи, глотки. Больные обычно жаловались на затрудненное глотание, поперхивание. У 2 из них изменился оттенок речи: у мальчика 13 лет с аневризмальной кистой шести верхних шейных позвонков был резонирующий глухой голос, а у девочки с опухолью СII, сдавливающей глотку, голос был сиплый, переходящий временами на шепот. Другим симптомом при опухолях шейных позвонков является положение головы. У одних больных наблюдалась кривошея, у других - вынужденная поза с фиксацией головы в среднем положении, троим детям приходилось поддерживать голову руками. Неврологические нарушения при доброкачественных опухолях у наших больных ограничивались радикулярными болями. У одного пациента с поражением остеобластокластомой всей левой половины СVII отмечались синдром Горнера, частичный птоз верхнего века без ограничения подвижности глазного яблока и без диплопии, энофтальм, миоз на стороне поражения.При злокачественных опухолях у двоих больных с локализацей процесса на уровне CIV и CV постепенно развился тетрапарез. При этом у девочки с поражением опухолью Юинга CV неврологические расстройства характеризовались периферическим парезом верхних конечностей, центральным парезом ног и тетрагиперестезией; также наблюдалась одышка с выраженным участием в дыхательных движениях вспомогательных мышц. Для опухолей, поражающих грудной отдел позвоночника, наряду с вышеперечисленными признаками, одним из ведущих симптомов у 4 больных были опоясывающие боли, межреберные боли, боли в животе, что служило причиной неправильной диагностики (подозревались различного рода заболевания внутренних органов грудной и брюшной полости). Неврологические расстройства характеризовались при локализации процесса на уровне ТIII-ТXIII сегментов нижней спастической параплегией, параанестезией и расстройствами функции тазовых органов. До некоторой степени об уровне паралича можно судить на основании расстройств брюшных рефлексов (дуга верхнебрюшного рефлекса соответствует VII и VIII сегментам спинного мозга, среднебрюшного - IX и X и нижнебрюшного - XI и XII сегментам). Часто при поражении на этом уровне появлялись вазомоторные, потоотделительные, пиломоторные нарушения вследствие компрессии боковых рогов. Поражение от TIX до ТXII и верхних поясничных позвонков может вызвать сдавление поясничного утолщения спинного мозга и привести к вялому параличу обеих ног с нарушением в них чувствительности и к расстройству функции тазовых органов. Как и при поражении шейного утолщения, здесь комбинировались элементы центрального и периферического паралича. Исчезали коленный, пяточный, подошвенный и кремастерный рефлексы. При поражении LI у одного больного наблюдался синдром "конуса" (расстройство чувствительности в заднепроходной и мочеполовой области, истинное недержание мочи и кала). Параличей, парезов и выпадения сухожильных рефлексов не было. У некоторых пациентов одним из признаков заболевания может быть опухоль, определяемая при пальпации живота. Это наблюдали В. М. Житомирская (1953), Б. В. Аникандров (1960), Doublier (1963) при больших хондромах, исходящих из тел поясничных позвонков. У наших больных с поражением поясничного отдела позвоночника подобных наблюдений не было. Только у одной больной с поражением остеобласто-кластомой тела LII отмечалась болезненность этой области при пальпации через брюшную стенку. При поражении конского хвоста на уровне LII-SII, который образуется тремя нижними поясничными, всеми крестцовыми и копчиковыми корешками, нарушалась чувствительность в пораженной зоне, и у всех пациентов были корешковые боли. Тазовые нарушения мы наблюдали у 3 детей в виде недержания мочи, и у 2 отмечалось учащение мочеиспускания. Для опухолей крестца неврологические расстройства могут выражаться синдромом "крестцовой елочки", описанным П.И. Эмдиным (1950), который был обусловлен поражением нижних крестцовых и копчиковых корешков дистальнее дурального мешка. Этот синдром характеризуется ввиду постоянного несимметричного расположения опухоли в основном изменениями в конечности на стороне поражения и имеет ряд признаков: во-первых, спинномозговая жидкость не изменена, во-вторых, начало заболевания преимущественно проявлялось симптомами поражения органов малого таза, промежности, в-третьих, в крестце можно рентгенологически обнаружить особые изменения. У больных с поражением крестца наряду с выбуханием по задней поверхности крестца существует ряд особых признаков, выявление которых помогает в выборе метода лечения и объема оперативного вмешательства. Некоторые авторы при опухолях крестца отмечали у больных застойные явления в геморроидальных венах, кровотечение из расширенных геморроидальных узлов. При больших опухолях, выходящих кпереди, в полость малого таза, пальцевым исследованием через прямую кишку удается определить выбухающую кпереди опухоль, уточнить ее консистенцию, болезненность. Ни у одного из наших больных опухоль не росла кпереди и мы не наблюдали застойных явлений в полости малого таза. При пальцевом исследовании только у одного пациента с поражением левой половины крестца хондросаркомой удалось определить некоторую шероховатость передней его поверхности, а также умеренную болезненность опухоли. У 2 больных с поражением крестца определялся синдром "крестцовой елочки". У всех пациентов клиническая картина заболевания длительное время характеризовалась болевым синдромом, обусловленным раздражением задних корешков. Рентгенологическое и радиологическое исследование является ведущим, хотя и не окончательным методом исследования при опухолях и диспластических процессах в позвоночнике. В ряде случаев успех в диагностике обеспечивают специальные методы рентгенологического исследования, такие как рентгенография с необычными укладками с контурным выведением опухоли, томография, рентгенография с непосредственным увеличением, миелография с контрастными веществами и изотопами. Опухолевые процессы и дисплазии позвоночника в рентгеновском изображении отличаются рядом особенностей, выявить которые удается лишь при учете всех изменений как костной ткани пораженного позвонка, так и во всем позвоночнике и в окружающих его тканях и органах. При рентгенологическом исследовании необходимо обращать внимание на деформацию позвоночника, характер деструктивного опухолевого процесса, форму очага и позвонка, степень поражения позвонка и локализацию опухоли в Позвонке, взаимоотношение опухоли с окружающими мягкими тканями и органами. Деформации позвоночника в виде сколиоза, кифоза, сглаженности лордоза и сопоставление их с величиной и характером патологического очага в некоторых случаях помогают в диагностике заболевания. При таких доброкачественных опухолях, как остеобластокластома, хондрома, эозинофильная гранулема, степень деформации позвоночника обычно соответствует размерам патологического очага. При злокачественных опухолях и остеоид-остеомах деформация в большинстве наших наблюдений была значительной и выявлялась раньше, чем очаг поражения. Важно учитывать локализацию опухоли в позвонке. Излюбленным местом нахождения хондромы, остеоид-остеом, экзостозов были в наших наблюдениях задние отделы позвонков - отростки, дуги. Для гемангиом, эозинофильной гранулемы более характерна локализация в телах позвонков. Злокачественные опухоли и литические остеобластокластомы поражали в большинстве своем передние и задние отделы позвонка одновременно. Форма и структура очага деструкции и форма пораженного позвонка были обусловлены, в первую очередь, характером опухоли и анатомическими особенностями костной ткани позвонка. Остеобластические и остеолитические процессы в позвоночнике при опухолевых поражениях его в значительной мере отличаются от процессов при поражении трубчатых и других плоских костей. Остеолитические процессы у большинства больных опережают остеобластические, и только при медленно, годами развивающихся опухолевых процессах остеобластические изменения могут превалировать над остеолитическими. При остеоид-остеомах позвоночника никогда не наблюдается привычного для нас остеосклероза вокруг гнезда опухоли, при хонд-росаркомах нет характерной крапчатости, очаги обызвествления редки; при остеобластокластомах ячеисто-трабекулярная структура выражена в значительно меньшей степени, чем при локализации ее в других костях скелета. В силу преобладания остеолитических процессов в телах и задних отделах позвонка, а также из-за микро- и макропереломов часто наблюдается деформация тел позвонков, что имело место в 5 наших наблюдениях с остеобластокластомами, в 18 - с эозинофильными гранулемами, в 2-с гемангиомами и в 1-с саркомой Юинга. Только при хондромах и экзостозах в рентгенологической картине преобладают остеобластические процессы. Взаимоотношение опухоли с окружающими мягкими тканями для рентгенологического распознавания имеет существенное значение. Для большинства доброкачественных опухолей, выходящих за пределы кости, характерна тонкая четкая граница, особенно заметная - в виде скорлупы при кистозных формах остеобластокластомы, хондромах, экзостозах, и размытая, неясная при злокачественных опухолях. Иногда вокруг пораженного позвонка определяется тень, напоминающая натечник при туберкулезном спондилите. Такой псевдонатечник встречается часто при эозинофильной гранулеме как результат реактивного воспаления в окружающих тканях. При локализации опухоли в шейном отделе позвоночника о ее расположении и взаимоотношении с окружающими тканями и органами может свидетельствовать степень смещения прилегающих к опухоли органов - глотки, трахеи, пищевода. В последние годы для обнаружения и уточнения характера деструктивных изменений в исследуемом отделе позвоночника производились снимки с непосредственным увеличением. С помощью этого метода удается четко выявлять очаги размерами до 0,3-0,5 мм. На пленку проецируются увеличенные очаги, находящиеся за пределами разрешающей системы экран - пленка, т.е. такие, которые на обычном снимке не видны. Кроме того, с помощью этого метода удается лучше и более отчетливо выявить мелкие элементы, которые хотя и видны на обычных рентгеновских снимках, но трудны для анализа из-за их малой величины. Томография. Позвоночник является одним из самых трудных объектов для рентгенологического исследования. Интерпретация рентгеновского отображения позвоночника в связи с этим бывает трудной. В ряде случаев при обычном рентгенологическом исследовании позвоночника очаг опухоли не выявляется и только при томографическом исследовании удавалось обнаружить опухоль. В наших наблюдениях при экзостозе, исходящем из корня дуги и прорастающем в спинномозговой канал, при остеоид-остеоме суставного отростка и небольших очагах эозинофильной гранулемы изменения выявлялись только с помощью томографии. В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные томографии при опухолях позвоночника. Послойное исследование позвоночника производят в 2 проекциях - прямой и боковой. На послойных снимках, сделанных в заднем положении больного, отчетливо видны очаги деструкции в остистых отростках, дугах, поперечных отростках, суставных отростках, телах позвонков. На томограммах, произведенных в боковой проекции, четко определяются очаги, локализующиеся в телах позвонков, остистых отростках, дугах, поперечных отростках, корнях дуг и суставных отростках. Этому же способствуют и снимки в необычных косых проекциях с выведением на контур пораженного участка позвонка. Мы пользовались для этой цели чаще всего снимками в 3/4 для уточнения характера поражения дуг и суставных отростков. Немаловажное значение имеет изучение рентгенологической картины в динамике в сопоставлении с клиникой. Стабильная или мало меняющаяся клинико-рентгенологическая картина течения опухоли характерна для доброкачественных опухолей, прогрессирующие патологические процессы являются свидетельством злокачественной опухоли. Следует, однако, оговориться, что некоторые злокачественные опухоли в позвоночнике, особенно в крестце, отличаются своей стабильностью, а некоторые доброкачественные опухоли, например такие, как литические остеобластокластомы, отличаются значительно более быстрым развитием деструктивных процессов. Миелография. В ряде случаев при необходимости дифференциации опухолевых поражений позвоночника от новообразований спинного мозга и его оболочек, а также уточнения нижнего уровня поражения спинного мозга применялась миелография. Уточнение уровня компрессии спинного мозга становится необходимым и в тех наблюдениях, когда клинические изменения спинного мозга значительные, а поражение позвонков недостаточно четкое. Реже возникает необходимость в миелографии, когда имеется несоотвгтствие в рентгенологически определяемом уровне поражения позвоночника и неврологически выявляемом уровне поражения спинного мозга. Такие явления наблюдаются при сдавлении опухолью питающей спинной мозг передней спинальной артерии и возникающей ишемии и образовании очагов в спинном мозге. Кроме того, иногда опухоль позвоночника распространяется по спинномозговому каналу из пораженного позвонка вверх или вниз, не вызывая вначале поражения соседнего позвонка. В этих случаях опухолевое поражение позвонка также может не соответствовать уровню неврологических нарушений спинного мозга. В подобных случаях, кроме обычных рентгенологических исследований (томография и снимки с прямым увеличением), используется миелография. В настоящее время применяется как восходящая, так и нисходящая миелография. Для определения уровня локализации опухоли используют контрастную миелографию йодсодержащими препаратами, пневмомиелографию и изотопную миелографию. Для контрастной миелографии применяются различные контрастные вещества, имеющие большую относительную плотность, чем спинномозговая жидкость: йодолипол, верографин и др. Многообразие методик контрастного обследования и применяемых при этом контрастных веществ уже само по себе является показателем того, что ни одна из этих методик не удовлетворяет всем диагностическим требованиям, но все же надо сказать, что в целом информативная ценность миелографии достаточно велика. На миелограмме можно определить не только уровень расположения опухоли, но и распространение ее по позвоночному каналу. Нами применялась только восходящая миелография, так как рекомендуемое отдельными авторами субокципитальное введение контрастного вещества усложняет и удлиняет исследование, возникает возможность попадания больших количеств контрастного вещества в базальные цистерны головного мозга (Румянцев Ю.В., 19690. В зависимости от того, с какой целью проводилась миелография (определение ли уровня поражения или глубины проникновения его в спинномозговой канал), использовались различные контрастные вещества. При подозрении на полный блок мы пользовались либо изотопной миелографией, либо миелографией с кислородом, при полном блоке и уверенности в необходимости оперативного вмешательства - "непрозрачной" миелографией.