ЛАПАРОЦЕНТЕЗ

Поиск объективных методов точной и быстрой диагностики повреждений органов брюшной полости привел к применению инструментальных методов диагностики, наиболее точными из которых в настоящее время являются лапароцентез и лапароскопия.

Наибольшее распространение для выявления в брюшном полости свободной крови и патологического содержимого получил лапароцентез — диагностический прокол передней стенки живота.Лапароцентез имеет почти вековую историю. Первые попытки пунктирования брюшной полости осуществили в 1880 г.: прокололи стенку живота троакаром при подозрении на перфоративную язву желудка. При закрытой травме живота лапароцентез с диагностической целью впервые осуществил J. Dixon в 1887 г., что позволило установить разрыв желчного пузыря. В 1889 г. G.F. Emery методом лапароцентеза диагноcтировал травматический разрыв общего желчного протока.Наиболее широко лапароцентез при повреждениях живота стали применять в 50—60-х годах ХХ столетия вначале за рубежом, а затем и у нас в стране.Опыт отечественных и зарубежных хирургов, а также наш многолетний опыт применения лапароцентеза для диагностики открытый и закрытых повреждений живота показывает, что он является простым и безопасным при строгом соблюдении техники.Лапароцентез является вспомогательным инструментальным методом диагностики при повреждениях органов брюшной полости. Показания к применению этого метода следующие.1. Нечеткая клиническая картина повреждения того или иного органа брюшной полости.2.Тяжелая сочетанная травма черепа с утратой сознания, когда по виду и механизму травмы можно заподозрить повреждение органов брюшной полости (падение с высоты, автодорожная травма).3.Сочетанная травма позвоночника, грудной клетки, переломы костей таза, когда наблюдается клиническая картина, симулирующая «острый живот».4.Состояние сильного алкогольного опьянения с явлениями алкогольной интоксикации и подозрением на повреждение органов брюшной полости.Относительным противопоказанием к лапароцентезу являются ранее перенесенные операции на органах брюшной полости. Лапароцентез не рекомендуется производить вблизи мочевого пузыря, различных прощупываемых опухолевых образований и паренхиматозных органов, увеличенных в размере. Обследование производят в операционной со строгим соблюдением правил асептики и антисептики, как и при лапоротомии.Лапорацентез можно осуществлять в реанимационном отделении при наличии всех условий для экстренной операции, одновременно выполняя противошоковые мероприятия.Подготовка больного к обследованию. Приступая к обследованию больного, никогда нельзя исключать необходимость применения в последующем лапароскопии. Перед обследованием следует катетеризировать мочевой пузырь, промыть желудок, если позволяет состояние больного.Техника лапароцентеза. В положении больного на спине, под местной анестезией 0,25—0,5% раствором новокаина в точке на 2—2,5 см ниже пупка по средней линии живота или слева на уровне пупка, отступя от него на 2-2,5см, с помощью большой кожной хирургической иглы проводят шелковую лигатуру (шелк, капрон или лавсан № 6 или 8). При этом необходимо обязательно захватить апоневроз передней стенки влагалища прямой мышцы живота.На среднем расстояния между вколом и выколом иглы при проведении лигатуры делают разрез длиной до 1 см. Брюшную стенку подтягивают за лигатуру как можно выше в виде паруса, после чего через кожный разрез пунктируют брюшную стенку троакаром.Троакар проводят под углом 45° к передней брюшной стенке спереди назад по направлению к мечевидному отростку.Для прокола брюшной стенки при лапароцентезе применяют троакар, прилагаемый к лапароскопическому набору отечественного производства. После извлечения стилета через кожух троакара в брюшную полость в направлении малого таза, боковых каналов, левого и правого поддиафрагмального пространства вводят «шарящий» катетер. При этом постоянно аспирируют содержимое брюшной полости с помощью 10- или 20-граммового шприца.Интерпретация данных лапароцентеза. Обнаружение при лапароцентезе патологического содержимого (кровь более 20 мл; кровь с мочой или калом; мутная темно-коричневая, зеленовато-серая или иного цвета жидкость) является несомненным показанием к срочной операции.Если при лапорацентезе содержимого из брюшной полости не получено, то результат лапороцентеза расценивается как отрицательный («сухая пункция»).Точность диагностики при лапороцентезе находится в прямой зависимости от количества жидкостиимеющейся в брюшной полости. Для получения содержимого из брюшной полости необходимо, чтобы его было не менее 300 -500 мл. Экспериментальные исследовании показали, что при наличии жидкости в брюшной полости объемом 500 мл наблюдается 78% положительных пункций, при 400 мл - 71%, при 300 мл — 44%, при 200 мл— 16%, при 100 мл — 2%, при 50 мл — 0.Для повышения диагностических возможностей лапароцентеза при его отрицательном результате некоторые ученые предлагают повторные лапароцентезы, но это увеличивает дооперационный период, а поздняя диагностика, как известно, опасна. Другие ученые предлагают через катетер, введенный в брюшную полость при лапароцентезе, нагнетать до 1000 мл изотонического раствора хлорида натрия или раствора Рингера—Локка из расчета 25 мл на 1 кг массы тела больного и после аспирации исследовать полученное содержимое микроскопическим или биохимическим методом (диагностический перитонеальный лаваж).Критериями положительной оценки диагностического перитонеального лаважа при лапароцентезе являются:1) гематокрит в промывной жидкости выше 1—2%, что соответствует 20-30 мл крови на 1000 мл промывной жидкости; 2) количество эритроцитов свыше 1000000, а лейкоцитов свыше 500 в 1 мм промывной жидкости. Этот прием позволяет выявить небольшое количество крови (до 30—50 мл), обычно скапливающейся в задних отделах брюшной полостиВ 1967г. на животных установили, что диагностический перитонеальный лаваж при лапароцентезе позволяет обнаружить кровь даже тогда, когда в брюшной полости ее не более 50 мл.При получении крови при лапароцентезе (положительный результат) часто приходится решать вопрос, остановилось кровотечение или нет. В некоторых случаях даже при наличии большого количества крови в брюшинной полости (750—3000 мл) кровотечение может самопроизвольно прекратиться. Факты подобной остановки кровотечения при повреждении органов брюшной полости известны врачам, занимающимся неотложной хирургией.Для выявления продолжающегося кровотечения применяют пробу Рувилуа—Грегуара. Лапароцентез при диагностике продолжающегося или остановившегося кровотечения дает возможность не только провести противошоковые мероприятия и тем самым уменьшить риск последующей операции, но и определить очередность направления больных в операционную для срочной операции. Кровь с примесью мочи, получаемая при аспирации во время лапароцентеза и определяемая по запаху, всегда указывает на внутрибрюшное повреждение мочевого пузыря. Кровь с примесью кала свидетельствует о повреждении кишечника. Мутная темно-коричневая, зеленовато-серая или иного цвета жидкость с хлопьями фибрина аспирированная из брюшной полости при лапароцентезе, также указывает на повреждение полых органов.Достоверность результатов лапароцентеза зависит не только от методики его выполнения, но и от правильной интерпретации полученных при этом данных.В периодической печати имеются работы, в которых авторы отмечают трудности интерпретации данных лапароцентеза при извлечении из брюшной полости жидкости, слабо окрашенной кровью.Слабо-розовое окрашивание может свидетельствовать о пропотевании гематомы из забрюшинного пространства. Однако, как показывает наш опыт, сукровичная жидкость, полученная при лапароцентезе, не всегда говорит о наличии только забрюшинной гематомы. Дополнительное тщательное обследование органов брюшной полости после лапароцентеза методом лапароскопии позволило выявить у больных разрывы брыжейки тонкой кишки, участки десерозирования тонкой и толстой кишки, внебрюшинные разрывы двенадцатиперстной кишки, надрывы капсулы печени и селезенки. Эти лапароскопические находки были подтверждены последующей операцией. При лапаротомии в брюшной полости обнаружено 50—250 мл крови, причем она скапливалась в основном в задних отделах брюшной полости или малом тазу.При обнаружении сукровичной жидкости в брюшной полости мы рекомендуем обязательно выполнять лапароскопию, а при отсутствии условий для ее осуществления — оставлять контрольный дренаж в брюшной полости на 48—72 ч и более для повторной аспирации перитонеального экссудата, крови или введенного изотонического раствора хлорида натрия.Оставление контрольного катетера в брюшной полости после получения сукровичной жидкости во время лапароцентеза позволило нам у 8 больных диагностировать повреждение внутренних органов, но при этом дооперационный период увеличился с 8 до 12 ч, что неблагоприятно отразилось на послеоперационном периоде.В настоящее время накоплен достаточный опыт применения лапароцентеза и уже нет необходимости доказывать его ценность при диагностике неясных случаев повреждений органов брюшной полости. Подавляющим большинством авторов установлена простота, безопасность и информативность его результатов при аспирации из брюшной полости патологического содержимого.Однако, как и любой метод обследования, лапароцентез не лишен недостатков. Так, в 4,5% случаев лапароцентез оказался ложноотрицательным, по нашим данным,— в 9% случаев.Причина ложноотрицательных результатов иногда заключается в том, что катетеры при проведении в брюшную полость через кожух троакара скользят по поверхности кишечных петель и большого сальника непосредственно под брюшной стенкой и не всегда попадают в отлогие места брюшной полости, где в основном скапливается жидкость при патологических состояниях. Вследствие малой упругости резинового и полиэтиленового катетеров и малой управляемости они не всегда продвигаются в тех направлениях, которые им придают при проведении через кожух троакара.При повреждении внутреннего органа, отграниченного обширным спаечным процессом и не сообщающегося с брюшной полостью, гемоперитонеум или излившееся кишечное содержимое из поврежденной кишки «шарящим» катетером может быть и не выявлено.Нам не удалось выявить кровь при лапароцентезе у 17 больных с гемоперитонеумом. На операциях установлено, что кровь не была обнаружена из-за большого количества спаек (после ранее произведенных лапаротомий), препятствующих проведению катетера в верхние отделы брюшной полости, где локализовалась зона кровоизлияний (от 100 до 300 мл). При этом на операции выявлены повреждения левой доли печени (у 8 больных), селезенки (у 8), брыжейки поперечной ободочной кишки (у 1 больного).Следует иметь в виду, что при подкапсульных повреждениях паренхиматозных органов результаты лапароцентеза будут отрицательными, что, к сожалению, осложняет выбор показаний к операции.Иногда «шарящий» катетер или управляемый зонд закупоривается сгустком крови, что затрудняет исследование или дает ложноотрицательный результат.Малое количество крови (до 20 мл) при лапароцентезе и диагностическом перитонеальном лаваже может привести к ложноположительным результатам. По нашим данным, это наблюдается в 3,3% случаев, а по данным др. ученых (1984г.) — в 4,5%. Объясняется это неправильным проведением пункции брюшной стенки, а также затеканием крови из предбрюшинной гематомы при переломе костей таза.Мы выполнили при закрытой травме живота 651 лапароцентез. У 262 больных содержимого из брюшной полости не было получено («сухая пункция»), т. е. результат расценен как отрицательный.В последующем 59 больным через катетер, оставленный в брюшной полости, вводили от 500 до 1000 мл изотонического раствора хлорида натрия с последующей его аспирацией («промывание» брюшной полости) для макро- и микроскопической оценки жидкости. У 19 боль-ных выявлены признаки повреждения органов, что подтвердила последующая операция.У 5 больных результаты «промывания» брюшной полости оказались ложноотрицательными. При аспирации получена светлая жидкость, а при наблюдении за больными отмечалось нарастание симптомов перитонита. Больные были оперированы через 6—8 ч: у 1 из них выявлен разрыв внебрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки, у 4 — «двухмоментный» разрыв селезенки.В 3 случаях «промывания» брюшной полости результат оказался ложноположительным, так как кровь из предбрюшинной гематомы при переломе переднего тазового полукольца через прокол брюшины проникла в брюшную полость и окрасила введенный изотонический раствор хлорида натрия.Учитывая подобного рода обстоятельства и ненадежность метода «промывания» брюшной полости, который, кроме того, удлиняет диагностический период, мы отказались от него и в настоящее время при «сухой пункции» проводим лапароскопию.При отрицательных результатах лапароцентеза 168 больным была проведена лапароскопия. При этом у 33 выявлены повреждения органов брюшной полости. Например, повреждения, обнаруженные при детальном обследовании у больного Д., могли бы закончиться поздней перфорацией кишечника. Применение одного только лапароцентеза не позволило бы диагностировать данную патологию. Приводим историю болезни больного.Больной Д., 11 лет, был сбит автомашиной, доставлен через 30 мин после травмы. Диагноз: открытый перелом костей левой голени с обширным повреждением мягких тканей, отслойка кожи в области голени и нижней трети бедра, открытый вывих правого голеностопного сустава, ушибленная рана головы. При поступлении состояние больного тяжелое, сознание отсутствует, резкая бледность. Пульс 112 ударов в мин, АД 80/40. мм рт. ст. Живот правильной формы, резко напряжен во всех отделах. Моча выпущена катетером, чистая. Через 30 мин после госпитализации осуществлен лапароцентез. При аспирации содержимого брюшной полости не получено. Выполнена лапароскопия. При осмотре брюшной полости через лапароскоп обнаружен участок десерозированной тонкой кишки. Предпринята лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости выявлены 3 участка десерозированной подвздошной кишки и разрыв брыжейки поперечной ободочной кишки. Крови в брюшной полости около 150 мл. Десерозированные участки тонкой кишки и разрыв брыжейки толстой кишки ушиты. Одновременно с лапаротомией больному произведена первичная хирургическая обработка повреждений нижних конечностей. Наступило выздоровление.Таким образом, отрицательные данные лапароцентеза («сухая пункция») не исключают полностью повреждений органов брюшной полости.Диагностическая точность лапароцентеза составляет, по данным литературы, 88—98%, по данным учёных ,— 88,5%.Осложнения. При проведении лапароцентеза могут наблюдаться следующие осложнения: повреждение ор-ганов брюшной полости и сосудов передней брюшной стенки.Потенциальная опасность повреждения органов брюшной полости при проколе брюшной стенки побуждала хирургов совершенствовать методику лапароцентеза. Ряд учёных рекомендовали прокалывать брюшную стенку обычными инъекционными иглами, иглами для спинномозговых пункций или специально сконструированными, Однако в связи с низкой диагностической достоверностью «игольчатого» лапароцентеза он не нашел широкого применения.В настоящее время большинство хирургов для пункции брюшной стенки применяют троакар с последующим введением в брюшную полость через него уретрального катетера, белого полиэтиленового, специального небольшого эластичного и специального катетера с мандреном. Через указанные катетеры, постоянно меняя их направление («шарящий» катетер), аспирируют содержимое брюшной полости.Все без исключения авторы, сообщающие о повреждениях органов брюшной полости при лапароцентезе, указывают, что повреждаются, как правило, фиксированные спайками или малоподвижные (чаще увеличенные) паренхиматозные органы. В связи с этим брюшную стенку следует, прокалывать вдали от послеоперационных рубцов на брюшной стенке и от увеличенных паренхиматозных и малоподвижных полых органов.Второй причиной повреждения органов при лапароцентезе является малая подвижность кишки, которая воз-никает в результате «прижатия» ее передней брюшной стенкой к задней в момент пункции. Фиксированная таким образом кишка легко повреждается стилетом троакара сразу же после прокола париетальной брюшины передней брюшной стенки живота. В связи с этим все авторы рекомендуют при проколе брюшной стенки удерживать или приподнимать переднюю брюшную стенку однозубым крючком, или пулевыми гинекологическими щипцами, или цапкой, или лигатурой, проведенной через апоневроз прямой мышцы живота.Пункцию брюшной полости троакаром чаще всего осуществляют вблизи пупка, ученые предложили выполнять лапароцентез через пупок, при этом они осуществляют аспирацию и лаваж через катетер (используется выгодное анатомическое сращение пупочного кольца с брюшиной и отсутствие подкожной жировой клетчатки и сосудов).Многие учёные для полного исключения осложнений при лапароцентезе при проколе брюшной стенки предлагают следующую методику: под местной анестезией на 5—6 см ниже пупка по средней линии делают разрез длиной 5—6 см и в брюшную полость вводят эластичный.Изучение накопленного опыта в отечественной и зарубежной литературе показывает, что страх повреждения органов при проколе брюшной стенки преувеличен. Прокол брюшной стенки широко используется как в пла-новой, так и в экстренной хирургии для различных целей, и на большом материале доказана почти полная безопасность этого метода при условии строгого соблюдения всех деталей техники его выполнения (мы наблюдали 1 осложнение — повреждение мочевого пузыря у больного с задержкой мочи).Таким образом, лапароцентез является достаточно простым и объективным методом исследования с большой диагностической достоверностью. Вместе с тем следует учитывать, что при несоответствии между клинической картиной и результатами лапароцентеза, аспирации из брюшной полости сукровичной жидкости, «сухой пунк-ции», а также при получении малого количества крови необходимо провести лапароскопию во избежание диагностических ошибок.