Обезболивание при активном закрытии ран

По материалам карт углубленной характеристики историй болезни, применение обезболивания при активном закрытии ран иллюстрируется следующими данными:Местная анестезия, применявшаяся в подавляющем большинство случаев (96,9%), производилась путем инфильтрарования 0,25—0,5% раствором новокаина боковых стенок и дна раны.

И. В. Антелава пользовался в ряде случаев раствором дикаина 1 000; В. И. Титов применял растворы совканна; А. И. Толченов и С. Л. Малиновский пользовались новокаином в растворе риванола.Наркоз применялся в незначительном числе случаев в виде оглушения (хлорэтил, эфир), чаще — в комбинации с местным обезболиванием (А. М. Ланда, Н. Г. Каншин, П. Д. Феофялов).Ряд авторов считал достаточным при наложении швов ограничиться внутривенным введением морфина, не применяя после этого никакого обезболивания (Г. А. Суханов, Н. Ямпольский).Д. Е. Шкловский не применял обезболивания на основании подмеченного им понижения болевой чувствительности тканей в окружности огнестрельных ран.Однако этой точки зрения большинство хирургов не разделяло и при наложении отсроченных швов, как правило, обезболивание применялось. Опыт войны показал, что для операции наложения швов как первично - отсроченных, так и вторичных местная инфильтрационная анестезия должна считаться методом выбора.Техника наложения первично-отсроченных, ранних и поздних вторичных швовНакладывать первично-отсроченные швы в ранние сроки после ранения чрезвычайно просто.После обработки окружности раны бензином и йодной настойкой под местной инфильтрационной анестезией накладывали узловатые швы на кожу с подкожной клетчаткой. Вход и выход иглы производились на расстоянии 1—1,5 см от краев кожной раны; расстояние между швами — 1—2 см. Перед завязыванием нитей шва большинство авторов припудривало рану стрептоцидом.При ранах со значительным дефектом мышц накладывались более глубокие кожно-мышечные швы. Если натяжение кожи при наложения швов было велико, рану зашивали не полностью, с тем чтобы оставшийся дефект был закрыт швами через некоторый срок. Количество наложенных швов определялось локализацией, размерами раны и степенью натяжения ее краев. В качестве лигатурного материала использовался шелк или обычные хлобчатобумажные нитки. Ряд авторов (Н. Н. Еланский, А. М. Геселевич; П. Я. Ильченко и др.) предлагал проводить швы под дном раны во избежание образования мертвого пространства в глубине раны. Во многих случаях это оказалось возможным. Если при наложении вторичных швов грануляционный покров ясно определяет дно раны, то при наложении первично-отсроченных швов, когда грануляции еще не видны в ране, оно определяется не всегда, В сомнительных случаях пользовались частичным швом раны и введением выпускника.После наложения швов рану смазывали йодом и накладывали на нее повязку.При наложении ранних вторичных швов операционное поле подготавливают так же, как и при наложении первично-отсроченных швов. Если рана была покрыта свежими, чистыми грануляциями, а края ее были подвижны и не имели еще эпителиального ободка, такую рану закрывали путем наложения простых узловатых швов, проведенных под дном раны. Таким образом, обычно легко удавалось сблизить края раны без каких-либо дополнительных вмешательств (рис. 45). В более поздних случаях, когда края кожи подвертывались внутрь, как бы образуя жолоб, для наложения швов приходилось прибегать к мобилизации кожных краев путем иссечения рубцового ободка кожного края и отсепаровки кожи с подкожной клетчаткой по всей окружности раны на 2—4 см. Если после мобилизации краев кожи все же не удавалось сблизить их без натяжения, на отсепарированные кожные края с обеих сторон наносились дополнительные насечки в 2—3 ряда в шахматном порядке по типу Дрегстет-Вильсон - Шнейдера. Этот прием облегчал натяжение краев раны (Б. Н, Постников, И. А. Мощицкий).Наиболее благоприятный срок для наложения ранних вторичных швов — от 10 до 14 дней после ранения. При надлежащей подготовке раны к этому сроку она покрывается молодой грануляционной тканью и очищается от некротических участков, края ее подвижны, и эпителиальная каемка по краям раны еще отсутствует. Закрытие раны в этом периоде легко достигается простым сближением краев раны швами; при этом во избежание травмирование грануляционного покрова швы проводят под дном раны.В более поздний период, в сроки более 25—30 дней после ранения, края раны бывают плотно фиксированы к подлежащим тканям, а сама рана заполнена грануляциями, часто выступающими над поверхностью ее краев; под грануляциями развивается плотная рубцовая ткань. В этих случаях не всегда удавалось ограничиваться мобилизацией кожных краев для закрытия ран и требовалось полное иссечение всей раны вместе с ее рубцовым дном и боковыми стенками по типу иссечения злокачественной опухоли. Образовавшийся иногда после операции значительный дефект тканей нередко приходилось закрывать более сложными техническими приемами.