Методика первичной хирургической обработки ран

После первой мировой войны травматологи широко популяризировали метод иссечении раны и первичного шва. Пропаганда этого метода имела успех среди хирургов.

По многотысячным наблюдениям мирного времени заживление первичным натяжением иссеченных и зашитых ран достигало 90,0%. Методика этой операции была подробно разработана С. С. Гирголавом, В. В. Горинееской и др. Имея этот опыт мирного времени, хирурги начали применять его в полевых условиях во время боевых столкновений на Хасане, Халхин-Голе и с белофиннами. Вскоре хирургический опыт в этих боевых операциях убедил хирургов в непригодности метода для военных целей и в крайне вредных последствиях первичного шва при огнестрельных ранах. Последовало прямое запрещение Главного военно-санитарного управления Красной Армии наложения швов в полевых условиях. Во время войны с белофиннами удалось прекратить практику наложения первичного шва благодаря принятым мерам медицинского командования. Стало очевидным, что иссечение огнестрельных ран практически неосуществимо в той мере, какая необходима для того, чтобы операцию первичной хирургической обработки можно было закончить наложением глухого шва.В результате было установлено, что единственно правильным методом первичной хирургической обработки ран является рассечение раны в длину и вглубь раневого канала с обязательным рассечением апоневроза, как это настойчиво рекомендовал в свое время П. И. Пирогов. При этом обязательно требовалось удаление нежизнеспособных тканей в раневом канале, видимых инородных тел, гематомы и пр. и отказ от первичного шва.Однако в первый год Великой Отечественной войны имели место случаи неполноценной хирургической обработки, в частности, случаи производства недостаточных иссечений, причем нередко эти иссечения касались только покровов. Иссечение кожи и подкожной клетчатки в области раневых отверстий приводило к образованию круглых или овальных дефектов (так называемые «пятачки»). Наряду с этим, раны недостаточно рассекались в глубину и недостаточно рассекался апоневроз и мышцы. Отмечались случаи игнорирования иссечения некротических участков раны, недостаточной очистки ее от сгустков крови. В ряде случаев хирурги не проявляли достаточной настойчивости в поисках источника кровотечения и его ликвидации, следствием чего было применение тугой тампонады раны, при водившее в ряде случаев к тяжелым нагноительным процессам и даже к развитию анаэробной инфекции. Подавляющая часть всех этих дефектов в обработке ран на протяжении первого года войны была ликвидирована, и в последующем они встречались чрезвычайно редко. Кроме указанных дефектов, имели место и такие, которые значительно труднее устранялись на протяжении войны. К ним относится, во-первых, рассечен не при отсутствии к тому показаний, а во-вторых, недостаточное иссечение нежизнеспособных тканей.Правильное определение противопоказаний к рассечению раны не сразу усваивалось хирургами. Чтобы обосновать отказ от хирургической обработки раны, требовался и опыт хирурга, и правильная оценка клинических и патологоанатомических явлений, сопутствующих ранению. Прежде всего необходимо было тщательное обследование раны и области ранения и особенно определение напряжения тканей.Невозможность радикальной хирургической обработки раны, т. е. иссечения в понимании Фридриха, была воспринята некоторыми хирургами как дискредитация иссечения раны вообще. Поэтому на протяжении первого года Великой Отечественной войны освоение операций иссечения раны не казалось столь необходимым для высокого качества хирургической обработки ран. На протяжении второго года войны, когда уже накопился большой опыт у хирургов, стало очевидным, что недостаточное внимание к иссечению ран ошибочно. Неполное иссечение нежизнеспособных участков в ране приводило к значительному удлинению сроков ее заживления вследствие длительного процесса самоочищения раны от некротических участков, сопровождающегося значительным гноеотделением. Это обстоятельство тормозило применение в широких масштабах первично-отсроченных швов и надолго откладывало применение вторичных швов, значительно ускоряющих заживление ран. Возникла, таким образом, необходимость в существенном обновлении взглядов в отношении принципов хирургической обработки ран. Первичная хирургическая обработка ран должна была производиться путем рассечения—иссечения раны. Решением V пленума Ученого совета при начальнике Главного военно - санитарного управления Красной Армии метод рассечения — иссечения был признан основным, что и положило конец всяким недоразумениям, связанным с наименованием и содержанием операции первичной хирургической обработки ран.Таким образом, было установлено, что первичная хирургическая обработка ран должна основываться: 1) на необходимости широкого раскрытия раневой полости и превращения ее по возможности в воронкообразную, что достигалось путем рассечения не только покровов, но и глубжележащих тканей (апоневроз, фасции, мышцы), а также путем иссечения явно нежизнеспособных размозженных и резко имбибированных кровью тканей; 2) на необходимости очистки раны от гематомы, кровяных сгустков и инородных тел, обнаруживаемых при операции; 3) на необходимости обнаружения и ликвидации источников кровотечения.Пользуясь этим методом хирургической обработки, хирурги создавали в каждом конкретном случае оптимальные условия для оттока раневого отделяемого и для улучшения кровообращения в ране, чем в конечном итоге создавались неблагоприятные условия для развития и распространения инфекции и благоприятные условия для успешного развития регенеративных процессов. Качество хирургической обработки раны определялось в первую очередь тщательностью рассечения и иссеченияКроме этой основной операции, в отдельных случаях допускались отклонения от общего положения. Например, при слепых ранениях мелкими осколками или пулей и при некоторых сквозных ранениях мягких тканей ограничивались только рассечением покровов и апоневроза, иногда и мышц. Тоже самое оказывалось достаточным при сквозных ранениях, когда входное и выходное отверстия располагались близко друг к другу, а раневой канал находился или в подкожной клетчатке, или под апоневрозом. В подобных случаях ограничивались рассечением «мостика» мягких тканей, вскрывавшим раневой канал на всем протяжении. Однако поверхностных касательных ранениях, когда рана широко зияла, оказывалось целесообразным произвести иссечение только краев и дна без ущерба для подлежащих анатомических образований.После тщательного исследования области ранения и оценки общего состояния раненого хирург ДМП, ХППГ первой линии (или другого лечебного учреждения) приступал к осуществлению первичной хирургической обработки раны: подготовка кожи вокруг раны надлежащее обезболивание и производство самой операции.Подготовка окружности раны сводилась к бритью кожи на значительном расстоянии вокруг раны, к механической очистке ее марлевым шариком, смоченным бензином ли 0,5% раствором аммиака и к последующему смазыванию окружности раны настойкой йода. После обкладывания раны - стерильным материалом полотенцами или небольшими простынями, специально подготовленными для таких операций, приступали к обезболиванию.ОбезболиваниеДля первичной хирургической обработки ран существенное значение имел выбор метода обезболивания. Местное обезболивание при первичной хирургической обработке ран мягких тканей и подавляющем большинстве случаев позволяло провести ее в полном объеме. На протяжении первого года войны этому виду обезболивания отдавали почти абсолютное преимущество перед другими видами обезболивания. Однако при хирургической обработке больших рвано - ушибленных и размозженных ран оно ограничивает диапазон вмешательства, вследствие чего местное обезболивание под одним общим обезболиванием.В итоге оказалось, что применение обезболивания на протяжении Великой Отечественной войны при производстве первичной хирургической обработки ран мягких тканей было местным у 79,8% общим у 20,0% и в комбинации местного с общим 0,2%всех раненных в мягкие ткани.Как правило, для местного обезболивания употреблялся 0,25—0,5%раствор новокаина, а для общего обезболивания - хлорэтил или эфир. Последний как основной наркоз употреблялся весьма редко. Обычно прибегали к эфирному оглушению, которого иногда оказывалось достаточно производства первичной хирургической обработки обширной раны мягких тканей. Наилучшим средством кратковременного общего обезболивания был хлорэтил, широко применявшийся в Великую Отечественную войну. Сравнительная безопасность применения, простота методики наркоза, быстрое наступление обезболивания и быстрое пробуждение без особых побочных действий в посленаркозном периоде качества снискавшие хлорэтилу всеобщее признание полевых хирургов. Одной, в крайнем случае двумя ампулами (по 100 мл) можно было обойтись при хирургической обработке небольших и средних размеров ран мягких тканей. Если этого количества хлорэтила оказывалось недостаточно, то прибегали к эфирному наркозу, так как пользоваться большим количеством хлорэтила представлялось опасным для раненого.На этанах санитарной эвакуации частота применения местного и общего обезболивания при первичной хирургической обработке мягких тканей была различной. Так, например, на дивизионных медицинских пунктах, в хирургических госпиталях первой линии, в госпиталях госпитальной базы армии и фронта соотношения частоты применения разных методов обезболивания были почти одинаковыми. В госпиталях для легко раненых отмечалось значительное преобладание местного обезболивания (96,9%) по сравнению с другими медицинскими учреждениями армии и фронта (79,8—78,3%). К общему обезболиванию значительно чаще прибегали на ДМП и в медицинских учреждениях армии и фронта (20,0—21,7%), так как раненые с обширными повреждениями мягких тканей эвакуировались именно в эти учреждения в потоке тяжело раненых. В ГЛР поступали главным образом легко раненные в мягкие ткани; обработка их ран в подавляющем большинстве могла производиться и производилась под местной инфильтрационной анестезией.Полное иссечение ран мягких тканей, предпринимавшееся в единичных случаях и при незначительных повреждениях покровов головы, производилось под местной анестезией.К сочетанию общего обезболивания с местной анестезией прибегали случаях хирургической обработки ушибленно-рваных и размозженных ран мягких тканей, когда рассечение дополнялось иссечением.В типичных случаях хирургическая обработка раны сводилась к следующему: рану рассекали в направлении продольной оси конечности, а на туловище — по линиям Лангера. Рассечение захватывало кожу с подкожной клетчаткой и обязательно фасцию, апоневроз и мышцу. Разрез начинался и заканчивался в 3—5 см от раны, причем он окаймлял рану со всех сторон с таким расчетом, чтобы были иссечены ножа и подкожная клетчатка в пределах 0,5—1,5 см, в зависимости от степени повреждения и отслойки кожи и клетчатки от подлежащих тканей. Затем в тех же пределах производилось рассечение и иссечение фасций и апоневроза, а вслед за ними и мышц. Далее удалялась гематома или кровяные сгустки инородные тела, обрывки тканей, участки мышц, имбибированные кровью. Раздвинув края раны крючками, осматривали ее на всю глубину. Если обнаруживались перемычки из мышечных волокон или фасций, их рассекали и иссекали, чтобы предупредить оставление в ране изолированных карманов и полостей. При обнаружении расслоения тканей в глубине раны их тоже рассекали, так как в них всегда обнаруживались кровяные сгустки, несомненно, инфицированные, служившие хорошей питательной средой для бактерий и создававшие благоприятные условия для развития и распространения инфекции. На лице и кисти края кожной раны иссекались экономно. Фасции и апоневроз рассекали и иссекали достаточно широко для предотвращения сдавления тканей послетравматическим отеком. Мышцы иссекали до границ неповрежденных участков (отсутствие имбибиции кровью, сокращение волокон при иссечении, кровотечение из мышцы на место иссечения).Волокна поврежденной мышцы, сокращаясь после ранения, уносят с собой в глубину тканей инфекционные начала, которые и служат впоследствии источником развития и распространения инфекции. Поэтому при хирургической обработке раны требовалось тщательное исследование раневого канала или раневой полости с обращением особого внимания на поврежденные мышцы.Обязательным условием тщательно выполненной операции была остановка кровотечения. Она осуществлялась перевязкой сосуда или в ране, или на протяжении. Если в результате хирургической обработки рана оказывалась очень глубокой и создавалась опасность застоя отделяемого прибегали к дополнительным разрезам (контрапертура), обеспечивающим хороший отток. Тугая тампонада с целью остановки кровотечения, как и наложение швов, запрещалась: при ней создавались условия герметизма в ране со всеми вытекающими отсюда последствиями. Вообще введение тампонов в рану после ее обработки во второй половине войны применялось редко. В ряде случаев, когда хирург считал, что оставлять рану без прокладки нецелесообразно из-за возможности склеивания ее краев и задержки раневого отделяемого, в рану вкладывались пластинки из тонкой резины. При хирургической обработке ранений мягких тканей обращалось внимание на недопустимость увлечения чрезмерным иссечением покровов и мышечной ткани, особенно на конечностях, так как последующее рубцевание в области раны могло приводить к нарушению функции и длительно не заживающим ранам. Завершающим этапом хирургической обработки ран мягких тканей была иммобилизация конечности, применявшаяся не только при обширных повреждениях или при ранениях, сочетающихся с повреждением крупного кровеносного сосуда или нерва и сухожилий, но и при всех остальных ранениях мягких тканей. Особое значение приобретала иммобилизация при ранении мягких тканей кисти и предплечья.Не подлежит сомнению, что в число рассечений включены и случаи, когда одновременно производилось в той или иной степени и иссечение, которое, однако, часто не документировалось. Что касается полного иссечения ран, то оно производилось редко. Известно, что полное иссечение поврежденных тканей при огнестрельных ранениях со всеми извилистыми ходами и расщелинами невозможно без нарушения важных тканевых образований, располагающихся вблизи раны: сосудов, нервов и сухожилий.Необходимость первичных ампутаций при огнестрельных ранениях мягких тканей вызывалась повреждением магистральных сосудов, в результате чего наступала гангрена конечности. Это были единичные наблюдения.7,8% всех случаев обработки ран мягких тканей составляло рассечение раневого канала при сквозных ранениях, когда входное и выходное отверстия находились близко друг от друга, а раневой канал располагался в подкожной клетчатке или под апоневрозом. Рассечение кожного мостика раскрывало раневой канал на всем протяжении, при этом удалялись кровяные сгустки. Рассечение фасции и апоневроза производили, если под ними определялось наличие кровоподтеков и кровоизлияний.На протяжении Великой Отечественной войны распределение отдельных элементов первичной хирургической обработки ран менялось, с одной стороны, в связи с нараставшей активностью хирургов, с другой — в связи с уточнением принципиальных взглядов и положений, касающихся производства хирургической обработки.Применение рассечения с иссечением при ранении мягких тканей не имело столь широкого распространения, так как характер повреждений в подавляющем большинстве случаев не требовал, чтобы рассечение дополнялось иссечением тканей. Тем не менее можно констатировать что на протяжении первого и последнего года войны процент случаев рассечения и иссечения раны был больше, чем в период второго и третьего года воины.Опыт войны убедил хирургов в необходимости рассечения раневого канала между двумя отверстиями, когда они располагаются близко друг к другу, так как это создает лучшие условия для более быстрого заживления раны, чем в случаях консервативного лечения таких ранений. На протяжении войны удельный вес этого приема возрастал. Что касается полного иссечения раны, то к нему хирурги прибегали в незначительном количестве случаев.